Dirut BPJS Beberkan Penyebab Klaim Rumah Sakit Masih Menumpuk
·waktu baca 3 menit
PerbesarDirektur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, Mayjen TNI (Purn) Prihati Pujowaskito, mengungkapkan sejumlah penyebab masih menumpuknya klaim dari fasilitas kesehatan yang belum terselesaikan.
Prihati menjelaskan, proses verifikasi klaim BPJS Kesehatan menghasilkan empat kemungkinan status yakni layak dibayar, pending, dispute, atau tidak layak. Hal tersebut, seluruhnya harus diselesaikan dalam waktu maksimal 15 hari.
“Hasil verifikasi dapat berupa klaim layak yang dapat dibayarkan, klaim pending yang memerlukan konfirmasi atau kelengkapan tambahan, klaim dispute yang telah diverifikasi namun belum ada kesepakatan, dan klaim yang tidak layak yang tidak memenuhi persyaratan teknis administratif atau ketentuan penjaminan yang berlaku,” kata Prihati dalam rapat kerja bersama Komisi IX DPR RI di kompleks parlemen, Jakarta, Selasa (9/6/2026).
Prihati merinci, penyebab pertama tingginya klaim pending adalah ketidaklengkapan dokumen yang diajukan rumah sakit. Ia menyebut pencatatan manual yang masih banyak digunakan dan belum optimalnya penerapan rekam medis elektronik menjadi pangkal masalah.
“Dokumen klaim belum lengkap dan belum terstandar termasuk masih adanya pencatatan manual serta belum optimalnya penerapan rekam medis elektronik atau RME,” ujar Prihati.
Penyebab kedua adalah penerapan standar praktik medis yang masih berbeda-beda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya sehingga proses klarifikasi masih kerap dibutuhkan sebelum klaim bisa diproses.
“Penerapan standar praktik medis yang masih bervariasi sehingga masih diperlukan proses klarifikasi untuk memastikan kesesuaian pelayanan,” kata Prihati.
Penyebab ketiga adalah ketidaksesuaian pengodean diagnosis dengan dokumentasi medis yang diajukan. Prihati menyebut pemahaman petugas coder yang bervariasi dan belum adanya standar sertifikasi kompetensi menjadi salah satu akar permasalahan.
“Ketidaksesuaian pengodean diagnosis dan atau prosedur dengan dokumentasi medis yang diajukan yang dipengaruhi oleh pemahaman petugas coder yang bervariasi dan memang belum ada standar sertifikasi kompetensi,” ujar Prihati.
Meski demikian, BPJS Kesehatan menyebut tren klaim pending terus menunjukkan perbaikan dalam tiga tahun terakhir.
“Proporsi klaim pending berhasil ditekan dari 3,94 persen atau 6,9 triliun pada tahun 2024 menjadi 2,52 persen atau 4,8 triliun pada 2025 dan 2,609 persen atau 1,35 triliun hingga April 2026,” kata Prihati.
“Penurunan klaim pending tersebut mencerminkan semakin kuatnya kualitas verifikasi,” lanjutnya.
Untuk mempercepat penyelesaian, BPJS Kesehatan telah mengerahkan 1.199 verifikator bersertifikat Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP) dan menerapkan sistem Intelligent Claim Management yang mengintegrasikan proses klaim secara menyeluruh dari administrasi hingga klaim review.
“BPJS Kesehatan melakukan penguatan standar verifikasi melalui penerapan ISO 9001:2015 serta sertifikasi kompetensi bagi 1.199 verifikator yang terstandar BNSP,” ujar Prihati.
Selain itu sepanjang 2025 Prihati mengatakan, telah dilaksanakan 36 kali pembahasan bersama Kementerian Kesehatan, organisasi profesi, kolegium, dan rumah sakit. Hasil koordinasi itu telah dituangkan dalam enam berita acara kesepakatan yang menjadi acuan penyelesaian klaim.
“Sepanjang tahun 2025 telah dilaksanakan 36 kali pembahasan serta memperoleh kesamaan pemahaman dan solusi atas berbagai permasalahan klaim,” kata Prihati.