Cara Kerja Asuransi Kesehatan yang Perlu Peserta Pahami

Ilustrasi asuransi kesehatan. Foto: Pexels

Asuransi kesehatan adalah bentuk perlindungan finansial yang memberikan jaminan biaya pengobatan jika peserta mengalami sakit atau kecelakaan.

Dengan memiliki asuransi kesehatan, peserta dapat meminimalkan risiko biaya perawatan medis akibat sakit atau kecelakaan yang tidak terduga.

Lantas, bagaimana cara kerja asuransi kesehatan? Artikel di bawah ini akan mengulas langkah demi langkah asuransi kesehatan bekerja, serta informasi lainnya yang masih berkaitan.

Pengertian Asuransi Kesehatan

Ilustrasi asuransi kesehatan. Foto: Pexels

Secara umum, asuransi kesehatan merupakan jenis asuransi yang memberikan pertanggungan atas biaya medis, perawatan, dan pengobatan jika tertanggung mengalami sakit atau kecelakaan.

Pihak tertanggung membayar premi sesuai dengan kesepakatan, dan perusahaan asuransi akan memberikan dana atau mengganti biaya perawatan berdasarkan polis asuransi yang dipilih.

Dalam asuransi kesehatan, terdapat beberapa istilah penting, seperti polis (dokumen perjanjian asuransi), premi (biaya bulanan/tahunan yang dibayarkan tertanggung), dan manfaat (cakupan biaya yang ditanggung oleh asuransi).

Semua ketentuan tentang hak dan kewajiban tertanggung maupun penanggung akan dijelaskan dalam polis asuransi.

Baca Juga: Manfaat Memiliki Asuransi Kesehatan bagi Peserta

Cara Kerja Asuransi Kesehatan

Ilustrasi asuransi kesehatan. Foto: Pexels

Cara kerja asuransi kesehatan melibatkan beberapa tahapan dari pendaftaran hingga klaim biaya perawatan. Berikut langkah-langkahnya secara lengkap.

1. Memilih Polis Asuransi Kesehatan

Calon tertanggung memilih polis asuransi yang sesuai dengan kebutuhan, baik dari segi manfaat maupun besaran premi. Ada beberapa faktor yang perlu diperhatikan saat memilih polis, seperti jenis penyakit yang ditanggung, cakupan biaya rawat inap, rawat jalan, obat-obatan, serta adanya perlindungan tambahan atau riders (misalnya, perlindungan penyakit kritis).

2. Pembayaran Premi

Setelah memilih polis, tertanggung diwajibkan membayar premi secara rutin sesuai ketentuan dalam polis (bisa per bulan, per tiga bulan, atau per tahun).

Premi ini adalah bentuk kontribusi finansial yang menjamin tertanggung berhak mengajukan klaim jika membutuhkan perawatan kesehatan. Jumlah premi biasanya disesuaikan dengan usia, jenis asuransi yang dipilih, dan cakupan perlindungan yang diinginkan.

3. Klaim Asuransi

Jika tertanggung membutuhkan perawatan medis, langkah selanjutnya adalah mengajukan klaim ke perusahaan asuransi. Cara klaim bervariasi, tergantung pada metode yang digunakan, yakni:

4. Proses Verifikasi dan Persetujuan Klaim

Setelah klaim diajukan, perusahaan asuransi akan memverifikasi apakah klaim memenuhi syarat dalam polis. Klaim akan disetujui jika seluruh persyaratan terpenuhi dan biaya perawatan termasuk dalam cakupan polis.

Jika klaim ditolak, biasanya karena alasan di luar cakupan, kelengkapan dokumen kurang, atau ada batasan tertentu yang diatur dalam polis.

5. Pembayaran Klaim

Setelah klaim disetujui, perusahaan asuransi akan menanggung biaya sesuai ketentuan polis. Jika menggunakan metode cashless, pembayaran langsung dilakukan ke rumah sakit. Namun, jika metode reimbursement, dana penggantian dikirim ke rekening tertanggung.

Jenis-jenis Asuransi Kesehatan

Ilustrasi kesehatan. Foto: Unsplash

Asuransi kesehatan memiliki beberapa jenis yang bisa dipilih sesuai dengan kebutuhan. Mengutip buku Sistem Pembiayaan & Asuransi Kesehatan karya Prof. Dr. Stefanus Supriyanto, dkk., berikut jenis asuransi kesehatan yang paling umum.

(NDA)