Cara Kerja Asuransi Kesehatan yang Perlu Peserta Pahami
Berita dan Informasi Praktis soal Ekonomi Bisnis
·waktu baca 4 menit
Tulisan dari Berita Bisnis tidak mewakili pandangan dari redaksi kumparan
PerbesarAsuransi kesehatan adalah bentuk perlindungan finansial yang memberikan jaminan biaya pengobatan jika peserta mengalami sakit atau kecelakaan.
Dengan memiliki asuransi kesehatan, peserta dapat meminimalkan risiko biaya perawatan medis akibat sakit atau kecelakaan yang tidak terduga.
Lantas, bagaimana cara kerja asuransi kesehatan? Artikel di bawah ini akan mengulas langkah demi langkah asuransi kesehatan bekerja, serta informasi lainnya yang masih berkaitan.
Pengertian Asuransi Kesehatan
Secara umum, asuransi kesehatan merupakan jenis asuransi yang memberikan pertanggungan atas biaya medis, perawatan, dan pengobatan jika tertanggung mengalami sakit atau kecelakaan.
Pihak tertanggung membayar premi sesuai dengan kesepakatan, dan perusahaan asuransi akan memberikan dana atau mengganti biaya perawatan berdasarkan polis asuransi yang dipilih.
Dalam asuransi kesehatan, terdapat beberapa istilah penting, seperti polis (dokumen perjanjian asuransi), premi (biaya bulanan/tahunan yang dibayarkan tertanggung), dan manfaat (cakupan biaya yang ditanggung oleh asuransi).
Semua ketentuan tentang hak dan kewajiban tertanggung maupun penanggung akan dijelaskan dalam polis asuransi.
Cara Kerja Asuransi Kesehatan
Cara kerja asuransi kesehatan melibatkan beberapa tahapan dari pendaftaran hingga klaim biaya perawatan. Berikut langkah-langkahnya secara lengkap.
1. Memilih Polis Asuransi Kesehatan
Calon tertanggung memilih polis asuransi yang sesuai dengan kebutuhan, baik dari segi manfaat maupun besaran premi. Ada beberapa faktor yang perlu diperhatikan saat memilih polis, seperti jenis penyakit yang ditanggung, cakupan biaya rawat inap, rawat jalan, obat-obatan, serta adanya perlindungan tambahan atau riders (misalnya, perlindungan penyakit kritis).
2. Pembayaran Premi
Setelah memilih polis, tertanggung diwajibkan membayar premi secara rutin sesuai ketentuan dalam polis (bisa per bulan, per tiga bulan, atau per tahun).
Premi ini adalah bentuk kontribusi finansial yang menjamin tertanggung berhak mengajukan klaim jika membutuhkan perawatan kesehatan. Jumlah premi biasanya disesuaikan dengan usia, jenis asuransi yang dipilih, dan cakupan perlindungan yang diinginkan.
3. Klaim Asuransi
Jika tertanggung membutuhkan perawatan medis, langkah selanjutnya adalah mengajukan klaim ke perusahaan asuransi. Cara klaim bervariasi, tergantung pada metode yang digunakan, yakni:
Cashless: Metode cashless memungkinkan tertanggung menerima perawatan di rumah sakit rekanan tanpa harus membayar terlebih dahulu. Cukup menunjukkan kartu asuransi dan memenuhi persyaratan administrasi, sehingga semua biaya yang sesuai polis akan ditanggung langsung oleh asuransi.
Reimbursement: Pada metode reimbursement, tertanggung perlu membayar biaya perawatan terlebih dahulu. Setelah itu, tertanggung mengajukan penggantian biaya kepada perusahaan asuransi dengan menyertakan bukti-bukti perawatan, seperti kuitansi dan laporan medis. Dana penggantian akan ditransfer setelah klaim disetujui.
4. Proses Verifikasi dan Persetujuan Klaim
Setelah klaim diajukan, perusahaan asuransi akan memverifikasi apakah klaim memenuhi syarat dalam polis. Klaim akan disetujui jika seluruh persyaratan terpenuhi dan biaya perawatan termasuk dalam cakupan polis.
Jika klaim ditolak, biasanya karena alasan di luar cakupan, kelengkapan dokumen kurang, atau ada batasan tertentu yang diatur dalam polis.
5. Pembayaran Klaim
Setelah klaim disetujui, perusahaan asuransi akan menanggung biaya sesuai ketentuan polis. Jika menggunakan metode cashless, pembayaran langsung dilakukan ke rumah sakit. Namun, jika metode reimbursement, dana penggantian dikirim ke rekening tertanggung.
Jenis-jenis Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan memiliki beberapa jenis yang bisa dipilih sesuai dengan kebutuhan. Mengutip buku Sistem Pembiayaan & Asuransi Kesehatan karya Prof. Dr. Stefanus Supriyanto, dkk., berikut jenis asuransi kesehatan yang paling umum.
Asuransi kesehatan rawat inap (Inpatient): Menanggung biaya perawatan yang membutuhkan rawat inap di rumah sakit, seperti biaya kamar, obat-obatan, dan operasi.
Asuransi kesehatan rawat jalan (Outpatient): Memberikan perlindungan untuk biaya perawatan tanpa rawat inap, seperti konsultasi dokter, pemeriksaan laboratorium, dan pembelian obat-obatan.
Asuransi penyakit kritis: Asuransi ini dirancang untuk memberikan perlindungan atas penyakit-penyakit kritis, seperti kanker, strok, dan penyakit jantung. Biasanya memberikan dana lump sum jika tertanggung terdiagnosis penyakit kritis.
Asuransi kesehatan keluarga: Menyediakan perlindungan kesehatan bagi seluruh anggota keluarga dalam satu polis. Jenis ini lebih praktis dan bisa menghemat biaya premi karena satu polis berlaku untuk beberapa orang sekaligus.
Asuransi kesehatan unit link: Asuransi ini menggabungkan proteksi kesehatan dengan investasi, sehingga sebagian premi akan dialokasikan ke investasi. Namun, jenis ini biasanya memiliki premi yang lebih tinggi.
(NDA)