Rekam Medis dalam Hukum Kesehatan

Rekam Medis

Dalam upaya mewujudkan masyarakat sejahtera khususnya melalui hukum kesehatan, dokter atau tenaga medis merupakan salah satu faktor penting yang harus di soroti bersama. Karena dalam praktik kedokteran kesalahan dokter dalam menjalankan tugas dapat mengakibatkan sesuatu yang fatal. Karena tuntutan dimana "Zero Tollerance" sangat ditonjolkan.

Maka dirasa penting adanya suatu pencatatan dalam kegiatan pengobatan yang dilakukan tenaga medis kepada pasiennya dan itu jamak dinamakan rekam medis atau medical record.

Sebenarnya medical record memiliki banyak manfaat. Medical record adalah bukti bagi penyakit pada pasien. Jika dokter ingin menyembuhkan anda dengan memberi obat, maka medical record lah bukti atau dasar obat yang diberikan kepada pasien. Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi.

Dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh karena itu, setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu. Sarana pelayanan kesehatan seperti rumah sakit memiliki fungsi utama memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat. Pimpinan sarana kesehatan bertanggung jawab atas mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.

Di setiap sarana pelayanan kesehatan, rekam medis diharuskan ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan profesional yang tinggi, untuk melengkapi atau kebutuhan informasi sebagai pendahuluan mengenai "informed concent locum tenens", untuk kepentingan dokter pengganti yang meneruskan perawatan pasien, untuk referensi masa datang, serta diperlukan karena adanya hak untuk melihat dari pasien. Rekam medis sangat penting dalam aspek sebagai pembuktian di pengadilan selain dari fungsi dan peranan yang sangat penting dalam bidang kesehatan, termasuk dalam upaya penegakan hukum terutama pembuktian dalam sengketa pelayanan kesehatan.

Dalam pelaksanaan pelayanan medis kepada pasien, informasi memegang peranan yang sangat penting. Informasi tidak hanya penting bagi pasien, tetapi juga bagi dokter agar dapat menyusun dan menyampaikan informasi kedokteran yang benar kepada pasien demi kepentingan pasien itu sendiri.

Peranan informasi dalam hubungan pelayanan kesehatan mengandung arti bahwa pentingnya peranan informasi harus dilihat dalam hubungannya dengan kewajiban pasien selaku individu yang membutuhkan pertolongan untuk mengatasi keluhan mengenai kesehatannya. Sehingga, harus diakui masyarakat Indonesia masih belum terbiasa untuk secara aktif mendapatkan informasi dalam penggunaan pelayanan medis.

Oleh sebabnya medical record merupakan hal yang sangat penting dalam dunia kedokteran. Tanpanya dokter tidak akan memiliki kekuatan hukum apapun seperti tertulis di atas.

Merujuk kepada regulasi tentang Rekam Medis pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2008, diatur dengan tegas bahwa berkas rekam medis adalah milik Fasilitas Pelayanan Kesehatan, sedangkan isi dari rekam medis merupakan milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medik yang dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Berdasarkan Peraturan tersebut, dapat diketahui bahwa yang berhak mendapatkan ringkasan rekam medis adalah pasien, keluarga pasien, orang yang diberi kuasa oleh pasien atau keluarga pasien dan orang yang mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga pasien. Fungsi legal dari rekam medis ialah karena rekam medis dapat berfungsi sebagai alat bukti bila terjadi silih pendapat / tuntutan dari pasien dan di lain pihak sebagai perlindungan hukum bagi dokter.

Yang penting ialah bahwa rekam medis yang merupakan catatan mengenai dilakukannya tindakan medis tertentu itu secara implisit juga mengandung Persetujuan Tindakan Medik, karena tindakan medis tertentu itu tidak akan dilakukan bila tidak ada persetujuan dari pasien.

Demikian catatan singkat mengenai Rekam Medis yang bisa dipahami dengan baik.

dr.Enrico A. Rinaldi,MARS.,MH.,CHRM

Mahasiswa Doktoral Ilmu Komunikasi, praktisi SDM Rumah Sakit dan Pemerhati Hukum Kesehatan