10 Contoh Surat Kematian dari Desa sebagai Referensi

Ilustrasi Contoh Surat Kematian, Unsplash/homajob

Tidak hanya bayi yang baru lahir, keluarga yang telah kehilangan anggota juga harus mengurus surat kematian. Contoh surat kematian dari desa dapat menjadi referensi yang berguna sebelum mengurus dokumennya.

Surat kematian penting untuk urusan administratif seperti kepemilikan tanah, klaim asuransi, dan pengaturan warisan. Dengan surat kematian yang sah, keluarga dapat menangani semua keperluan ini sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Contoh Surat Kematian

Ilustrasi Contoh Surat Kematian, Unsplash/katemacate

Mengutip dari buku Korespondensi Bisnis Modern, Djoko Purwanto, 2007, surat adalah sarana komunikasi yang digunakan untuk menyampaikan informasi tertulis oleh suatu pihak kepada pihak lain baik yang berkaitan dengan kegiatan bisnis maupun nonbisnis.

Surat keterangan kematian adalah dokumen resmi yang dikeluarkan untuk memberikan bukti bahwa seseorang telah meninggal dunia.

Berikut adalah deretan contoh surat kematian dari desa sebagai referensi.

Contoh 1

SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Nugroho Wibowo

Umur: 39 Tahun

Pekerjaan: Wiraswasta

Alamat: Jl.Kenangan 89, Tangerang

Agama: Islam

No. KTP: 3321324354646565

Saya selaku Lurah dari Kelurahann Kenangan menyatakan bahwa:

Nama: Andika Tribowo

Jenis Kelamin: Laki-laki

Tempat dan Tanggal Lahir: Tangerang, 8 Mei 1990

Agama: Islam

Nama Ayah: Djoko Sutejo

Nama Ibu: Siti Laksami

Alamat sesuai KTP: Jl. Kenangan no 77, Tangerang

Telah meninggal dunia pada: 01 April 2022

Hari: Jumat

Tanggal: 01 April 2022

Tempat meninggal: RS. Sejahtera

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

Tangerang, 01 April 2022

Saksi-Saksi:

1. Lasmi

2. Trikoro

3. Dharmi

Contoh 2

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : XIX/20/VUU/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT 08 RW 11 Kelurahan Makmur menerangkan bahwa :

Nama: Andika Tribowo

Jenis Kelamin: Laki-laki

Tempat dan Tanggal Lahir: Tangerang, 8 Mei 1990

Agama: Islam

Nama Ayah: Djoko Sutejo

Nama Ibu: Siti Laksami

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl kenangan, makmur, Tangerang

adalah benar warga kami, Telah meninggal Dunia.

Pada hari, tanggal : Jumat, 01 April 2022

Sebab meninggal Dunia : Sakit

Tempat Meninggal : RS. Citra Medika

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 01 April 2022

Ketua RT 08 RW 11

(Trikoro Laskar)

Contoh 3

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No 110/ 0013/ XI/ 08/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 09 RW 01 Kecamatan Kayu Manis Kelurahan Merpati menerangkan bahwa:

Nama: Sulis

Jenis Kelamin: Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir: Jakarta, 09 Maret 1990

Agama: Islam

NIK: 33209288292382

Status Perkawinan: Menikah

Pekerjaan: Karyawan BUMN

Alamat: Jl. Kayu Manis Kelurahan Merpati, Kabupaten Cakung

Benar warga kami yang meninggal dunia pada hari Jumat, tanggal 01 April 2022 di Rumah Sakit Citra Media akibat Covid-19.

Demikianlah surat keterangan kematian ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cakung, 01 April 2022

Demikianlah contoh surat kematian dari desa yang bisa kamu gunakan sebagai referensi dalam mengurus dokumennya.(Umi)

Contoh 4

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: [Nomor Surat]

Kepala Desa [Nama Desa], Kecamatan [Nama Kecamatan], Kabupaten [Nama Kabupaten], dengan ini menerangkan bahwa:

Nama: [Nama Lengkap]

Tempat/Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir]

Alamat: [Alamat Lengkap]

Jenis Kelamin: [L/P]

Telah meninggal dunia pada:

Hari/Tanggal: [Hari, Tanggal Kematian]

Pukul: [Waktu Kematian]

Tempat Kematian: [Tempat Kematian]

Penyebab Kematian: [Penyebab Kematian]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[Tempat, Tanggal Pembuatan Surat]

Kepala Desa [Nama Desa]

[Nama Kepala Desa]

Contoh 5

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

PEMERINTAH DESA A

KECAMATAN B, KABUPATEN C

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 001/DS-A/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa A, Kecamatan B, Kabupaten C, menerangkan bahwa:

Nama: Dedi Santoso

Tempat/Tanggal Lahir: Surabaya, 10 Februari 1965

Jenis Kelamin: Laki-laki

Alamat: Jl. Merdeka No. 10, Surabaya

Telah meninggal dunia pada:

Hari/Tanggal: Selasa, 25 Juni 2024

Pukul: 12.30 WIB

Tempat: RSUD Surabaya

Penyebab: Serangan Jantung

Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa A, 26 Juni 2024

Kepala Desa A

[ttd]

Hendra Kurniawan

Contoh 6

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: 001/DS-H/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap: [Nama Lengkap Petugas Desa]

Jabatan: [Jabatan Petugas Desa]

Alamat: [Alamat Kantor Desa]

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Almarhum/Almarhumah: [Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah]

Jenis Kelamin: [Laki-laki/Perempuan]

Tempat dan Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir Almarhum/Almarhumah]

Nama Ibu Kandung: [Nama Ibu Kandung Almarhum/Almarhumah]

Nama Ayah Kandung: [Nama Ayah Kandung Almarhum/Almarhumah]

Telah meninggal dunia pada:

Hari/Tanggal: [Hari dan Tanggal Kematian]

Tempat Kematian: [Tempat Kematian]

Penyebab Kematian: [Penyebab Kematian, jika diketahui]

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[Tempat], [Tanggal Pembuatan Surat]

[Tanda Tangan Petugas Desa]

[Nama Lengkap Petugas Desa]

[Jabatan]

Contoh 7

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: [Nomor Surat]

Kepala Desa [Nama Desa/Kelurahan]

Kecamatan [Nama Kecamatan]

Kabupaten/Kota [Nama Kabupaten/Kota]

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Almarhum/Almarhumah: [Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah]

Jenis Kelamin: [Laki-laki/Perempuan]

Tempat dan Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir Almarhum/Almarhumah]

Nama Orang Tua:

Ayah: [Nama Ayah Almarhum/Almarhumah]

Ibu: [Nama Ibu Almarhum/Almarhumah]

Telah meninggal dunia pada:

Hari/Tanggal: [Hari dan Tanggal Kematian]

Jam: [Jam Kematian]

Tempat Kematian: [Tempat Kematian]

Sebab Kematian: [Penyebab Kematian, jika diketahui]

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[Tempat], [Tanggal Pembuatan Surat]

Kepala Desa [Nama Kepala Desa]

[NIP/Nomor Identitas Kepala Desa]

Contoh 8

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Kepala Desa/Kelurahan

Desa Mawar

Kecamatan Gunung Kidul

Kabupaten Sleman

Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta

Nomor: SKK/2023/12/14

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama: Susanto

Jabatan: Kepala Desa/Kelurahan

Alamat: Jl. Desa Mawar No. 10, Gunung Kidul

Telepon: (0274) XXXXXXX

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama Almarhum: Budi Santoso

Tempat dan Tanggal Lahir: Jakarta, 10 Januari 1955

Wafat pada: Senin, 28 Juni 2024

Tempat Wafat: Rumah Sakit Harapan Sentosa, Yogyakarta

Penyebab Wafat: Serangan Jantung

Surat keterangan ini dikeluarkan berdasarkan informasi yang sah dari pihak berwenang dan dapat dipergunakan untuk keperluan administrasi resmi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunung Kidul, 28 Juni 2024

Hormat kami,

[Cap Desa/Kelurahan]

[Tanda Tangan]

Susanto

Kepala Desa/Kelurahan

Contoh 9

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: SKK/2024/02/17

Kepala Desa/Kelurahan

Desa Cempaka

Kecamatan Puncak

Kabupaten Bogor

Provinsi Jawa Barat

Dengan ini dinyatakan bahwa:

Nama Almarhum: Slamet Riyadi

Tempat dan Tanggal Lahir: Surabaya, 5 Mei 1960

Wafat pada: Rabu, 26 Juni 2024

Tempat Wafat: RS Puncak Sejahtera, Bogor

Penyebab Wafat: Kecelakaan lalu lintas

Surat keterangan ini dikeluarkan berdasarkan informasi yang sah dari pihak berwenang dan dapat digunakan untuk keperluan administrasi resmi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puncak, 28 Juni 2024

Hormat kami,

[Cap Desa/Kelurahan]

[Tanda Tangan]

Sukiman

Kepala Desa/Kelurahan

Contoh 10

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor: SKK/2025/01/18

Kepala Desa/Kelurahan

Desa Bakti Jaya

Kecamatan Cibinong

Kabupaten Bogor

Provinsi Jawa Barat

Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Siti Rahayu

Jabatan: Kepala Desa/Kelurahan

Alamat: Jl. Desa Bakti Jaya No. 123, Cibinong

Telepon: (0251) XXXXXXX

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama Almarhum: Ahmad Hidayat

Tempat dan Tanggal Lahir: Bandung, 15 April 1978

Wafat pada: Selasa, 25 Juni 2024

Tempat Wafat: Rumah Sakit Cibinong Sejahtera, Bogor

Penyebab Wafat: Penyakit paru-paru kronis

Surat keterangan ini dikeluarkan berdasarkan informasi yang sah dari pihak berwenang dan dapat digunakan untuk keperluan administrasi resmi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibinong, 28 Juni 2024

Hormat kami,

[Cap Desa/Kelurahan]

[Tanda Tangan]

Siti Rahayu

Kepala Desa/Kelurahan

Itulah deretan contoh surat kematian dari desa sebagai referensi.(adi)

Baca Juga: 8 Contoh Surat Pengunduran Diri dari Sekolah untuk Siswa dan Guru