KPK Ungkap Phantom Billing Rp 34 M BPJS di 3 RS: Pasien Tak Ada, Tagihan Ada

Ilustrasi BPJS kesehatan. Foto: Shutter Stock

KPK menemukan adanya dugaan praktik curang terkait klaim BPJS Kesehatan yang terjadi di 3 rumah sakit di wilayah Sumatera Utara dan Jawa Tengah. Rumah sakit tersebut disebut melakukan klaim BPJS fiktif dengan total nilai mencapai Rp 34 miliar.

Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan, menjelaskan temuan ini didapat setelah KPK bersama BPJS, dan Kemenkes belajar mengenai penanganan fraud di Obamacare, Amerika Serikat.

"Kita lihat ternyata FBI bilang 3-10% klaim itu pasti ada fraud-nya di Amerika. Dan mereka keras kalau memang ini ada fraud dibawa ke pidana. Makanya kita cek di BPJS ini di kita gimana?" kata Pahala dalam jumpa pers, Rabu (24/7).

Berangkat dari sana, dilakukanlah penelusuran dengan membentuk 3 tim: Tim Pencegahan, Tim Deteksi, dan Tim Penanganan.

Pahala menjelaskan, pihaknya lalu melakukan pengecekan ke enam rumah sakit di 3 provinsi. Fokus utamanya adalah mengecek klaim BPJS dalam penanganan fisioterapi dan operasi katarak.

"Ternyata di tiga rumah sakit, ada tagihan klaim 4.341 kasus, tapi sebenarnya hanya 1.000 kasus yang didukung catatan medis. Jadi sekitar 3 ribuan itu diklaim sebagai fisioterapi, tapi sebenarnya enggak ada di catatan medis. Jadi kita bilang 3.269 ini sebenarnya fiktif," ujar dia.

Pahala mengungkapkan, ada beberapa modus yang ditemukan dalam kasus ini. Pertama, pihak rumah sakit melakukan mark up nilai klaim dari yang sebenarnya.

"Yang kedua, enggak ada apa-apa, pasien enggak ada, terapinya enggak ada, tapi dokumennya semua dibikin sedemikian, sehingga seakan-akan dia mengeklaim untuk orang yang ada dengan terapi segala macam. Itu yang kita bilang Phantom Billing itu," paparnya.

Nilai klaim fiktif ini juga, kata Pahala, tidak tanggung-tanggung. Dari ketiga rumah sakit tersebut jika ditotal mencapai Rp 34 miliar.

"Tiga ini melakukan phantom billing, artinya mereka merekayasa semua dokumen. Yang satu ada di Jawa Tengah sekitar Rp 29 miliar klaimnya, yang kedua ada di Sumut itu ada Rp 4 miliar dan Rp 1 miliar, itu hasil audit atas klaim dari BPJS Kesehatan," ungkap Pahala tanpa menyebut nama rumah sakitnya.

Temuan ini juga telah dipaparkan ke Pimpinan KPK. Hasilnya, diputuskan untuk dilakukan penindakan. Namun belum diketahui perkara ini apa akan diusut langsung KPK atau melalui Kejaksaan.

Pahala mengatakan, pihaknya juga akan terus melakukan pengecekan terhadap rumah sakit lainnya guna mengungkap kasus serupa. Namun, terhadap rumah sakit lain masih diberikan toleransi untuk melakukan pengembalian.

"Kita kasih kesempatan 6 bulan ke depan, untuk semua rumah sakit yang klaim, kalau ada melakukan phantom billing dan medical diagnose yang tidak tepat, itu ngaku aja. Silakan koreksi klaimnya," ujar dia.

"Sesudah 6 bulan nanti tim bersama melakukan secara masif, audit atas klaim. BPJS Kesehatan dan BPKP se-Indonesia," tambahnya.