Kesalahan Medis yang Tak Terlihat di Rumah Sakit
Mahasiswa S1 Teknik Industri Universitas Airlangga
·waktu baca 4 menit
Tulisan dari Nadia Salsabila Chansa tidak mewakili pandangan dari redaksi kumparan
Ketika seseorang memasuki rumah sakit, ada satu harapan yang dibawa: kembali pulang dalam keadaan yang lebih sehat.
Kesalahan medis menjadi salah satu tantangan yang masih dihadapi sistem pelayanan kesehatan modern. Di balik ruang perawatan yang dipenuhi teknologi canggih dan tenaga kesehatan yang bekerja sepanjang waktu, masyarakat percaya bahwa setiap tindakan medis telah dilakukan dengan aman dan tepat.
Namun, berbagai penelitian menunjukkan bahwa kesalahan yang sebenarnya dapat dicegah masih dapat terjadi, mulai dari pemberian dosis obat yang keliru, informasi pasien yang tidak tersampaikan saat pergantian petugas, hingga kesalahan pencatatan yang menyebabkan keterlambatan penanganan. Meskipun tampak sederhana, rangkaian kesalahan tersebut dapat menimbulkan risiko serius terhadap keselamatan pasien.
Berbagai penelitian internasional menunjukkan bahwa kesalahan medis masih menjadi tantangan global. Di berbagai negara, kesalahan dalam pemberian dan pengelolaan obat menjadi salah satu penyebab utama kejadian yang merugikan pasien. Ironisnya, sebagian besar insiden keselamatan pasien juga diperkirakan tidak pernah tercatat dalam sistem pelaporan. Akibatnya, banyak rumah sakit kehilangan kesempatan untuk mempelajari kesalahan yang terjadi dan mencegah kejadian serupa terulang kembali.
Bukan Sekadar Kesalahan Tenaga Kesehatan
Ketika mendengar adanya kesalahan di rumah sakit, sebagian masyarakat mungkin langsung menyalahkan dokter atau perawat. Padahal, berbagai penelitian terbaru menunjukkan bahwa akar masalahnya jauh lebih kompleks.
Studi yang dilakukan di rumah sakit pendidikan Finlandia menemukan bahwa banyak insiden keselamatan pasien di unit gawat darurat berkaitan dengan faktor sistem, seperti kurangnya komunikasi saat pergantian shift, dokumentasi yang tidak terintegrasi, tingginya beban kerja, serta lemahnya koordinasi antarunit. Temuan ini menunjukkan bahwa manusia bekerja dalam suatu sistem, sehingga kesalahan individu sering kali merupakan tanda adanya kelemahan pada sistem yang lebih besar.
Sebagai contoh, seorang dokter yang baru bertugas pada malam hari mungkin tidak dapat menghubungi dokter konsultan karena daftar kontak yang tersedia belum diperbarui. Dalam kasus lain, pasien lanjut usia dapat dipulangkan tanpa koordinasi yang baik dengan keluarga maupun layanan perawatan lanjutan. Situasi seperti ini tidak selalu mencerminkan kurangnya kompetensi tenaga kesehatan, melainkan adanya celah dalam rancangan proses pelayanan.
Teknologi Membantu, Tetapi Tidak Dapat Menggantikan Manusia
Perkembangan teknologi kesehatan membuka peluang baru untuk mengurangi kesalahan yang terjadi akibat proses administrasi yang rumit. Salah satu penelitian terbaru di Thailand mengembangkan sistem berbasis kecerdasan buatan (Artificial Intelligence/AI) yang mampu membaca laporan laboratorium pasien dialisis, mengenali kemungkinan kesalahan data, dan membantu mengisi formulir secara otomatis.
Hasilnya menunjukkan bahwa penggunaan AI mampu mengurangi waktu pengisian data hampir setengahnya sekaligus meningkatkan akurasi pencatatan. Hal tersebut memungkinkan tenaga kesehatan mengalokasikan lebih banyak waktu untuk berinteraksi dan merawat pasien.
Namun, teknologi bukanlah solusi yang dapat bekerja sendiri. Sistem AI tersebut tetap membutuhkan validasi akhir dari tenaga kesehatan sebelum data digunakan. Dengan kata lain, teknologi yang baik bukan menggantikan keputusan manusia, melainkan membantu manusia bekerja dengan lebih aman dan efisien.
Ketika Program Keselamatan Tidak Berjalan Sesuai Harapan
Banyak rumah sakit telah menerapkan berbagai program untuk meningkatkan keselamatan pasien. Namun, memiliki kebijakan yang baik tidak selalu berarti perubahan benar-benar terjadi di lapangan.
Penelitian di sebuah rumah sakit anak di Kanada menunjukkan bahwa penerapan konsep High Reliability Organization (HRO) pendekatan yang juga digunakan dalam industri penerbangan dan energi nuklir mengalami berbagai tantangan. Meskipun tenaga kesehatan memahami pentingnya kewaspadaan terhadap risiko, beberapa prinsip HRO masih sulit diterapkan karena perbedaan budaya kerja dan pemahaman terhadap konsep keselamatan.
Temuan ini menunjukkan bahwa perubahan sistem tidak dapat dicapai hanya melalui pelatihan atau penerapan aturan baru. Keselamatan pasien membutuhkan perubahan budaya organisasi, komunikasi yang terbuka, serta kerja sama antara seluruh profesi kesehatan.
Dari Budaya Menyalahkan Menjadi Budaya Belajar
Jika berbagai penelitian tersebut disatukan, terdapat pola yang sama: kesalahan medis bukan semata-mata persoalan siapa yang melakukan kesalahan, tetapi mengapa sistem memungkinkan kesalahan tersebut terjadi.
Karena itu, langkah pertama untuk membangun rumah sakit yang lebih aman adalah menciptakan budaya pelaporan yang tidak menghukum. Kesalahan yang disembunyikan tidak akan pernah menjadi pelajaran. Sebaliknya, laporan insiden dapat menjadi sumber informasi penting untuk memperbaiki prosedur, meningkatkan koordinasi, dan mencegah risiko yang sama di masa depan.
Selain itu, perbaikan harus dilakukan secara menyeluruh, mulai dari desain alur kerja, integrasi sistem informasi, pengelolaan beban kerja tenaga kesehatan, hingga penggunaan teknologi yang tetap mempertimbangkan peran manusia sebagai pengambil keputusan akhir.
Pada akhirnya, rumah sakit yang aman bukanlah rumah sakit yang tidak pernah mengalami kesalahan. Rumah sakit yang benar-benar aman adalah rumah sakit yang memiliki kemampuan untuk mengenali kesalahan, mempelajarinya, dan mengubah sistem agar kesalahan yang sama tidak kembali merugikan pasien.
Keselamatan pasien bukan hanya tanggung jawab dokter dan perawat. Apoteker, tenaga administrasi, pengelola rumah sakit, pengembang teknologi, pasien, hingga keluarga memiliki peran dalam membangun sistem kesehatan yang lebih baik. Sebab, dalam pelayanan kesehatan, satu informasi yang terlewat dapat mengubah keselamatan seseorang, tetapi satu perbaikan sistem dapat menyelamatkan banyak nyawa.