Meminimalisir Fraud dalam JKN, Apakah Mungkin?

Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) memberikan banyak manfaat, khususnya bagi masyarakat penerima pelayanan kesehatan dan medis. Namun, di sisi lain, penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) tidak dapat dilepaskan dari berbagai penyimpangan yang dapat dikategorikan sebagai kecurangan (fraud). Manfaat dan Fraud ini seperti 2 (dua) buah sisi dalam sekeping mata uang yang erat menyatu dan sulit untuk dipisahkan dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Secara khusus, kecurangan (fraud) ini telah diatur di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan. Ada beberapa hal yang ditekankan di dalam peraturan tersebut.

Yang pertama, adalah mengenai pelaku kecurangan (fraud). Pelaku kecurangan (fraud), ternyata ruang lingkupnya luas. Pelaku kecurangan (fraud) dapat digolongkan menjadi 4 (empat), yaitu: a. Peserta; b. BPJS Kesehatan; c. Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan; d. Penyedia obat dan alat kesehatan; dan e. Pemangku kepentingan lainnya. Bentuk atau jenis kecurangan (fraud) yang dilakukan oleh para pelaku kecurangan (fraud) tersebut sangat bervariasi.

Jenis Kecurangan (fraud) oleh Peserta, yaitu: 1. memalsukan data dan/atau Identitas Peserta untuk memperoleh pelayanan kesehatan; 2. meminjamkan/menyewakan/memperjualbelikan Identitas Peserta milik Peserta lain atau dirinya sendiri; 3. memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) antara lain: a. meminta rujukan ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) bukan karena alasan medis; b. bekerja sama dengan Fasilitas Kesehatan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis; c. memaksa meminta tambahan pemeriksaan diagnostik, obat-obatan di luar indikasi medis; d. memberikan informasi yang tidak benar dalam penegakan diagnosis; 4. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan dalam rangka memperoleh pelayanan kesehatan, antara lain: a. memberikan suap dan/atau imbalan kepada pemberi pelayanan kesehatan dan Fasilitas Kesehatan; b. memberikan suap dan/atau imbalan kepada pegawai BPJS Kesehatan; c. memberikan suap dan/atau imbalan kepada pihak lain yang berwenang dalam penetapan Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI); 5. memperoleh obat dan/atau alat kesehatan dengan cara yang tidak sesuai ketentuan untuk dijual kembali dengan maksud mendapatkan keuntungan.

Jenis Kecurangan (fraud) oleh BPJS Kesehatan, yaitu: 1. melakukan kerjasama dengan Peserta untuk menerbitkan identitas Peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan; 2. melakukan kerjasama dengan Peserta dan/atau Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang tidak sesuai dengan ketentuan; 3. menyetujui/membiarkan/memanipulasi manfaat yang tidak dijamin dalam Jaminan Kesehatan dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan baik finansial maupun non finansial dari Peserta atau Fasilitas Kesehatan; 4. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan, dan/atau memiliki benturan kepentingan yang mempengaruhi pengambilan keputusan sesuai dengan kewenangannya, antara lain: a. menolak dan/atau memperlambat penerimaan pengajuan klaim yang telah memenuhi syarat; b. memperlambat atau mempercepat proses verifikasi klaim dan/atau pembayaran klaim yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; c. menahan pembayaran tagihan ke Fasilitas Kesehatan yang telah diverifikasi dan telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; d. menghilangkan data klaim dan/atau dokumen pendukung klaim baik softcopy maupun hardcopy dari Fasilitas Kesehatan; e. bekerjasama dan/atau meminta Fasilitas Kesehatan untuk mengubah kode diagnosis atau dokumen pendukung lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; f. menerima atau menarik imbalan dari Peserta/calon Peserta; g. menunda proses pendaftaran kepesertaan yang telah memenuhi persyaratan; h. membiarkan dan/atau tidak melaporkan adanya indikasi kecurangan yang diketahuinya kepada atasannya; i. mengurangi manfaat yang seharusnya menjadi hak Peserta; j. mengarahkan dan/atau bekerjasama dengan koder rumah sakit untuk merubah kodifikasi yang tidak sesuai dengan diagnose yang ditulis oleh dokter; k. melaksanakan credentialing/recredentialing Fasilitas Kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; l. memanipulasi hasil credentialing/recredentialing Fasilitas Kesehatan; m. memindahkan atau menentukan Peserta untuk didaftarkan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) tertentu di luar ketentuan yang berlaku; dan n. pembayaran kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; 5. menggunakan dana Jaminan Kesehatan untuk kepentingan pribadi; 6. menarik besaran iuran tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan 7. menerima titipan pembayaran iuran dari Peserta dan tidak disetorkan ke rekening BPJS Kesehatan.

Kecurangan (fraud) oleh Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan dapat dilakukan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi spesialis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga administrasi.

Jenis Kecurangan (fraud) oleh pemberi pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yaitu: a. penyalahgunaan dana kapitasi dan/atau nonkapitasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) milik Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah; b. menarik biaya dari Peserta yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; c. memanipulasi klaim nonkapitasi, seperti: 1) klaim palsu (phantom billing) atau klaim fiktif, merupakan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan; 2) memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay); 3) penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning); dan 4) tagihan atau klaim berulang (repeat billing) pada kasus yang sudah ditagihkan sebelumnya; d. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; e. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan; dan f. memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan.

Jenis Kecurangan (fraud) oleh pemberi pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) yaitu: a. memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan; Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan merupakan tindakan yang dilakukan untuk meningkatkan besaran klaim dengan cara memalsukan diagnosa dan/atau tindakan medis, seperti: 1) pasien seharusnya didiagnosis apendicitis akut, setelah operasi tanpa penyulit tetapi di resume/rekam medis ditulis apendicitis akut dengan perforasi; dan 2) pasien dengan pterigium grade I tetapi dalam resume/rekam medis ditulis squaomous cell ca conjungtiva dan dilakukan tindakan biopsi eksisi tanpa bukti dilakukan pemeriksaan patologi anatomi; b. penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning). Penjiplakan klaim dari pasien lain (cloning) merupakan klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari klaim pasien lain yang sudah ada, seperti: menyalin (copy paste) seluruh atau sebagian rekam medis dan/atau data pasien lain; c. klaim palsu (Phantom billing). Klaim palsu (Phantom billing) merupakan klaim atas layanan yang tidak pernah dilakukan/diberikan kepada pasien, seperti: 1) Penagihan tindakan medik operatif yang tidak pernah dilakukan; dan 2) Penagihan obat/alat kesehatan di luar paket INA-CBG yang tidak diberikan kepada pasien; d. penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills). Penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (Inflated bills) merupakan klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya, seperti: 1) pasien patah tulang dilakukan operasi ortopedi dengan menggunakan plate and screw 4 (empat) buah, namun ditagihkan lebih dari 4 (empat) buah; 2) obat pasien penyakit kronis pada rawat jalan yang seharusnya mendapat obat 1 (satu) bulan, tetapi obat yang diberikan untuk 2 minggu, namun ditagihkan biayanya selama 1 (satu) bulan; 3) pasien kemoterapi yang membutuhkan obat kemo sebanyak 2 (dua) vial diklaimkan menjadi 4 (empat) vial; e. pemecahan episode pelayanan sesuai dengan indikasi medis tetapi tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; f. pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis (services unbundling or fragmentation). Pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai dengan indikasi medis (services unbundling or fragmentation) merupakan klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam episode yang sama, seperti: 1) pemberi pelayanan kesehatan mengirimkan tagihan terpisah dari diagnosis yang sama tetapi hasil pemeriksaan penunjang atau laboratorium yang sebenarnya dapat digabungkan menjadi terpisah menjadi 3 atau 4 pengajuan padahal dapat digabungkan menjadi satu grup dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan lebih; 2) menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien; dan 3) tindakan operasi lebih dari satu diagnosa penyakit yang dapat dilaksanakan dalam satu tindakan namun dilakukan tindakan lebih dari satu dan diklaim terpisah dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan; g. rujukan semu (self-referals). Rujukan semu (self-referals) merupakan klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke rumah sakit tertentu atau ke dokter yang sama di Fasilitas Kesehatan lain kecuali dengan alasan keterbatasan fasilitas, seperti: 1) pasien masuk dengan kasus rencana akan di operasi tetapi dokter tidak mau mengoperasi di rumah sakit tersebut karena jasa operasi yang didapatkan sedikit sehingga pasien dirujuk ke rumah sakit tertentu dimana dokter juga bekerja di rumah sakit tersebut; 2) melakukan rujukan tanpa persetujuan pasien atau keluarga pasien ke rumah sakit dimana dokter itu berdinas; h. tagihan atau klaim berulang (repeat billing). Tagihan atau klaim berulang (repeat billing) merupakan klaim yang diulang pada kasus yang sama, seperti: Tagihan yang sudah pernah ditagihkan dan dibayarkan tetapi ditagihkan ulang; i. memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay); Memperpanjang lama perawatan (prolonged length of stay) merupakan klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap bukan karena indikasi medis, seperti: 1) penggunaan ventilator yang diperpanjang waktunya tanpa indikasi medis; dan 2) Case Main Group (CMG) khusus untuk penyakit jiwa dan penyakit kusta; j. memanipulasi kelas perawatan (manipulation of room charge); Memanipulasi kelas perawatan (manipulation of room charge) merupakan tindakan manipulasi kelas perawatan yang menyebabkan klaim yang tidak sesuai; k. menagihkan tindakan yang tidak dilakukan. Menagihkan tindakan yang tidak dilakukan merupakan klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan, seperti: 1) pada pasien Rawat Inap Tingkat Lanjut (RITL) dengan rencana tindakan biopsi, tidak jadi dilakukan tindakan karena alasan tertentu namun tindakan biopsi tetap ditagihkan ke BPJS Kesehatan; dan 2) pasien dengan indikasi rawat inap, tetapi pasien menolak dan pulang, sehingga pasien hanya ingin rawat jalan, namun di klaimkan sebagai rawat inap; l. melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis merupakan klaim atas tindakan pengobatan yang tidak sesuai dengan indikasi medis; m. admisi yang berulang (readmisi). Admisi yang berulang (readmisi) merupakan klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah-olah lebih dari satu episode, seperti pasien rawat inap dipulangkan kemudian diminta masuk kembali dengan berbagai alasan; n. menarik biaya dari Peserta tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; o. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan Jaminan Kesehatan; dan p. memalsukan Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan.

Jenis tindakan kecurangan oleh Fasilitas Kesehatan lainnya (apotek, optik, laboratorium, dan jejaring lainnya), yaitu: a. klaim fiktif atau klaim obat, alat kesehatan dan/atau tindakan yang ditagihkan kepada BPJS Kesehatan namun tidak diberikan kepada pasien; b. mengurangi jumlah obat yang diserahkan kepada pasien namun yang ditagihkan adalah yang tertulis dalam resep; c. klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya (Inflated bills); d. memanipulasi hasil pemeriksaan untuk memenuhi persyaratan penagihan, seperti mengubah hasil pemeriksaan refraksi mata; dan e. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan.

Jenis Kecurangan (fraud) oleh Penyedia Obat dan Alat Kesehatan. Jenis Kecurangan (fraud) oleh Penyedia Obat, yaitu: a. penyedia obat yang terdaftar pada katalog elektronik menolak pesanan obat tanpa alasan yang jelas; b. penyedia obat memperlambat waktu pengiriman obat tanpa alasan yang jelas; dan c. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan. Jenis Kecurangan (fraud) oleh Penyedia Alat Kesehatan, yaitu: a. penyedia alat kesehatan yang terdaftar pada katalog elektronik menolak pesanan alat kesehatan tanpa alasan yang jelas; b. penyedia alat kesehatan memperlambat waktu pengiriman alat kesehatan tanpa alasan yang jelas; c. penyedia menganjurkan kepada Fasilitas Kesehatan untuk membeli alat kesehatan yang tidak sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan atau tingkat keterampilan/keahlian tenaga kesehatan atau tenaga medis profesional yang akan menggunakan alat kesehatan tersebut dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan finansial; dan d. memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan terkait dengan program Jaminan Kesehatan.

Jenis Kecurangan (fraud) oleh Pemangku Kepentingan Lainnya. Kecurangan (fraud) oleh pemangku kepentingan lainnya yaitu oleh Pemberi Kerja yang bukan termasuk penyelenggara negara. Jenis Kecurangan (fraud) oleh Pemberi Kerja yang bukan termasuk penyelenggara negara, yaitu: a. perbuatan memanipulasi data kepegawaian, seperti: 1) pemberi kerja memanipulasi data penghasilan yang diberikan kepada BPJS Kesehatan sehingga jumlah iuran yang dibayarkan tidak terlalu besar; 2) tidak mendaftarkan pegawainya menjadi Peserta BPJS Kesehatan; dan 3) memanipulasi data pegawai yang tidak termasuk ke dalam data kepegawaian Pemberi Kerja. b. jumlah dan upah pegawai tidak disampaikan secara riil; dan c. perbuatan memberi dan/atau menerima suap dan/atau imbalan yang terkait dengan program Jaminan Kesehatan.

Hal kedua yang ditekankan di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) Serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan adalah mengenai alur pencegahan serta penindakan terhadap kecurangan (fraud). Peraturan Menteri Kesehatan tersebut telah mengatur secara terperinci mengenai alur pencegahan serta penindakan terhadap kecurangan (fraud). Namun, peraturan itu tidak akan efektif apabila dipisahkan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory) dalam Program Jaminan Kesehatan.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinis (Clinical Advisory) dalam Program Jaminan Kesehatan mengamanahkan pembentukan Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) dan Tim Pertimbangan Klinis (TPK). Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) dibentuk oleh Menteri Kesehatan untuk menyelesaikan sengketa klinis di tingkat Pusat dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan. Tim Pertimbangan Klinis (TPK) adalah tim yang dibentuk oleh Gubernur untuk menyelesaikan sengketa klinis di tingkat provinsi dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan. Memperhatikan hal tersebut, maka kedudukan dan fungsi dari Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) serta Tim Pertimbangan Klinis (TPK) adalah vital dalam menentukan dan menganalisis keberadaan kecurangan (fraud) dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) serta Tim Pertimbangan Klinis (TPK) bertugas menyelesaikan Sengketa Klinis, dan memberikan pertimbangan kepada Menteri Kesehatan untuk penguatan program Jaminan Kesehatan. Sengketa Klinis adalah ketidaksepahaman para pihak menyangkut pelayanan atau tindakan klinis yang berdampak terhadap paket manfaat dan/atau pembayaran klaim yang terjadi dalam pelayanan kesehatan pada penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan.

Seharusnya, Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) serta Tim Pertimbangan Klinis (TPK) dapat berfungsi sebagai filter atau saringan utama untuk menentukan ada atau tidak ada kecurangan (fraud) dalam sebuah sengketa klinis. Apabila ternyata terdapat kecurangan (fraud), maka Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) serta Tim Pertimbangan Klinis (TPK) memberikan pertimbangan kepada Menteri Kesehatan dan rekomendasi mengenai proses hukum, baik perdata, pidana maupun administratif. Jadi, seharusnya Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) dan Tim Pertimbangan Klinis (TPK) berkedudukan serta berfungsi seperti Majelis Disiplin Profesi bagi Tenaga Kesehatan dan Tenaga Medis sebagaimana yang telah diatur di dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.

Kembali ke judul artikel ini, “Meminimalisir Fraud dalam JKN, Apakah Mungkin?”. Jawabannya adalah mungkin sepanjang Dewan Pertimbangan Klinis (DPK) dan Tim Pertimbangan Klinis (TPK) diperkuat kedudukan serta fungsinya seperti Majelis Disiplin Profesi bagi Tenaga Kesehatan dan Tenaga Medis sebagaimana yang telah diatur di dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan.

Sumber foto: https://pixabay.com/id/photos/asuransi-kontrak-berjabat-tangan-3113180/