15 Contoh Surat Kematian dari Desa atau Kelurahan untuk Berbagai Keperluan
Berita dan Informasi Praktis soal Ekonomi Bisnis
·waktu baca 15 menit
Tulisan dari Berita Bisnis tidak mewakili pandangan dari redaksi kumparan
PerbesarSurat kematian merupakan dokumen resmi yang dikeluarkan untuk memberikan kepastian hukum dan mencegah penyalahgunaan data. Oleh sebab itu, memahami contoh surat kematian dari desa atau kelurahan mutlak diperlukan agar berbagai proses administrasi dapat dilalui dengan lancar.
Pada umumnya, surat kematian digunakan sebagai dasar hukum untuk penetapan ahli waris dan balik nama aset. Selain itu, dokumen ini juga dimanfaatkan sebagai syarat pencairan klaim asuransi, dana pensiun, uang duka, hingga penutupan rekening bank atau kartu kredit orang yang meninggal dunia.
Fungsi Surat Kematian
Melansir laman Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Disdukcapil) Kabupaten Lima Puluh Kota, Sumatera Barat, berikut beberapa fungsi surat kematian:
Alat bukti dalam menentukan posisi hukum almarhum.
Memberikan kepastian hukum tentang kejadian kematian seseorang.
Berguna untuk pengurusan warisan, pensiunan, uang duka, klaim asuransi, dan tunjangan kecelakaan.
Persyaratan untuk melakukan pernikahan bagi janda/duda cerai mati.
Mencegah penyalahgunaan data almarhum.
Syarat Mengurus Surat Kematian
Ketentuan dan alur pengajuan permohonan surat kematian bisa berbeda-beda di setiap pemerintahan desa/kelurahan. Namun, sebagai contoh, berikut beberapa syarat umum pembuatan surat kematian:
Surat pengantar Rukun Tetangga (RT) dengan diketahui oleh Rukun Warga (RW).
Kartu tanda penduduk (KTP) asli almarhum.
Kartu keluarga (KK).
Surat keterangan kematian dari dokter, rumah sakit, atau kepolisian.
Daftar Contoh Surat Kematian dari Desa atau Kelurahan
Sebagai contoh, berikut beberapa contoh surat kematian dari desa atau kelurahan:
1. Contoh Surat Kematian dari Desa
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 474.3 / 112 / Ds.06 / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama: Joko Susilo
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur: 64 Tahun
Agama: Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: RT 02 RW 04 Dusun Mekar Jaya, Desa Sukamaju, Kecamatan Sukasari, Kabupaten Bandung
Telah meninggal dunia pada:
Hari: Senin
Tanggal: 15 Juni 2026
Jam: 08.30 WIB
Tempat Kematian: Rumah Kediaman
Penyebab Kematian: Sakit Tua
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari:
Nama Pelapor: Budi Santoso
Hubungan dengan Jenazah: Anak Kandung
Alamat Pelapor: RT 02 RW 04 Dusun Mekar, Jaya Desa Sukamaju, Kecamatan Sukasari Kabupaten Bandung
Nomor Kontak Pelapor: 081234567890
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan secara semestinya dan bagi pihak yang berkepentingan agar maklum.
Sukamaju, 15 Juni 2026
Kepala Desa Sukamaju
(Tanda Tangan dan Stempel)
Ahmad Wijaya
2. Contoh Surat Kematian dari Kelurahan
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 474.3 / 123 / PEM / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Sukamaju Kecamatan Indah Sari Kota Bahagia dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat Lahir: Kota Bahagia
Tanggal Lahir: 12 April 1975
Warganegara: Indonesia
Agama: Islam
Pekerjaan: Karyawan Swasta
Alamat: Jalan Melati Nomor 45, RT 02 RW 05 Kelurahan Sukamaju, Kecamatan Indah Sari, Kota Bahagia
Nomor Telepon: 081234567890
Telah meninggal dunia pada:
Hari: Senin
Tanggal: 15 Juni 2026
Waktu: Pukul 08.30 WIB
Tempat Kematian: Rumah Sakit Umum Daerah Bahagia
Penyebab Kematian: Sakit
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari:
Nama Pelapor: Siti Aminah
Hubungan dengan Almarhum: Istri
Alamat: Jalan Melati Nomor 45, RT 02 RW 05 Kelurahan Sukamaju, Kecamatan Indah Sari Kota Bahagia
Nomor Telepon: 081298765432
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan secara semestinya dan bagi pihak yang berkepentingan.
Kota Bahagia, 15 Juni 2026
Kepala Kelurahan Sukamaju
Ahmad Wijaya, S.Sos.
NIP. 198001012005011002
3. Contoh Surat Keterangan Kematian dari Desa
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN BATURRADEN
PEMERINTAH DESA KARANGMANGGU
Alamat: Jalan Raya Baturraden Nomor 45, Desa Karangmanggu, Kecamatan Baturraden, Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah, Kode Pos 53151
Kontak: 081234567890
Email: desakarangmanggu@mail.com
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 470 / 123 / VI / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangmanggu, Kecamatan Baturraden, Kabupaten Banyumas, menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat Lahir: Banyumas
Tanggal Lahir: 12 April 1965
Agama: Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Rukun Tetangga 02 Rukun Warga 03, Desa Karangmanggu, Kecamatan Baturraden, Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah
Telah meninggal dunia pada:
Hari: Senin
Tanggal: 8 Juni 2026
Waktu: Pukul 09.30 WIB
Tempat Meninggal: Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas
Penyebab Meninggal: Sakit
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari:
Nama Pelapor: Sinta Lestari
Hubungan dengan Almarhum: Anak Kandung
Alamat: Rukun Tetangga 02 Rukun Warga 03, Desa Karangmanggu, Kecamatan Baturraden, Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah
Surat keterangan ini diberikan kepada ahli waris untuk digunakan sebagai pengurusan dokumen administrasi kependudukan dan keperluan lain yang diperlukan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karangmanggu, 15 Juni 2026
Kepala Desa Karangmanggu
Ahmad Subarjo
4. Contoh Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 470 / 124 / VIII / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mentari Pagi, Kecamatan Sinar Jaya, Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur: 65 Tahun
Agama: Islam
Pekerjaan: Pensiunan Pegawai Negeri Sipil
Alamat: Jalan Merpati Nomor 45, RT 03, RW 05, Kelurahan Mentari Pagi, Kecamatan Sinar Jaya, Kabupaten Bandung Barat
Telah meninggal dunia pada:
Hari: Senin
Tanggal: 15 Juni 2026
Tempat: Rumah Sakit Sehat Sejahtera
Penyebab: Sakit tua
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari pihak keluarga:
Nama Pelapor: Siti Aminah
Hubungan: Istri Kandung
Kontak: 081234567890
Alamat: Jalan Merpati Nomor 45, RT 03, RW 05, Kelurahan Mentari Pagi, Kecamatan Sinar Jaya, Kabupaten Bandung Barat
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Bandung Barat, 15 Juni 2026
Kepala Desa Mentari Pagi
Ahmad Hidayat
5. Contoh Surat Kematian dari Kepala Desa
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 474.3 / 112 / Ds.05 / VI / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukamaju, Kecamatan Indah Sari, Kabupaten Bandung Barat, menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat Lahir: Bandung
Tanggal Lahir: 14 Mei 1975
Warga Negara: Indonesia
Agama: Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Kampung Durian RT 02 RW 05, Kelurahan Sukamaju, Kecamatan Indah Sari, Kabupaten Bandung Barat
Nama tersebut di atas telah meninggal dunia pada:
Hari: Kamis
Tanggal: 11 Juni 2026
Tempat Meninggal: Rumah Sakit Umum Sehat, Jalan Raya Merdeka Nomor 12, Kelurahan Sukasari, Kecamatan Maju Jaya, Kota Bandung
Penyebab: Sakit jantung dan komplikasi
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari:
Nama Pelapor: Siti Aminah
Hubungan dengan Jenazah: Istri Kandung
Nomor Kontak: 081234567890
Alamat: Kampung Durian RT 02 RW 05, Kelurahan Sukamaju, Kecamatan Indah Sari, Kabupaten Bandung Barat
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Sukamaju, 15 Juni 2026
Kepala Desa Sukamaju
Ahmad Wijaya
6. Contoh Surat Kematian dari Lurah
Surat Keterangan Kematian
Nomor: 470 / 124 / VIII / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Sukamaju, Kecamatan Sukasari, Kota Bandung, menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat Lahir: Bandung
Tanggal Lahir: 12 April 1975
Pekerjaan: Karyawan Swasta
Alamat: Jalan Merdeka Nomor 45, RT 03, RW 05, Kelurahan Sukamaju, Kecamatan Sukasari, Kota Bandung
Telah meninggal dunia pada:
Hari: Senin
Tanggal: 15 Juni 2026
Jam: 08.30 WIB
Tempat Meninggal: Rumah Sakit Sehat Sejahtera, Bandung
Sebab Meninggal: Sakit
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari:
Nama Pelapor: Siti Aminah
Hubungan dengan Almarhum: Istri
Alamat Pelapor: Jalan Merdeka Nomor 45, RT 03, RW 05, Kelurahan Sukamaju, Kecamatan Sukasari, Kota Bandung
Nomor Kontak Pelapor: 081234567890
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 15 Juni 2026
Lurah Sukamaju
Ahmad Hidayat
7. Contoh Surat Kematian dari Desa
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN PURWOKERTO TIMUR
KANTOR KEPALA DESA SATRIA
Jalan Ksatria Nomor 12, Kecamatan Purwokerto Timur, Kabupaten Banyumas
Telepon: 0281-654321, Pos-el: desasatria@mail.com
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 474.3 / 105 / VI / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Satria, Kecamatan Purwokerto Timur, Kabupaten Banyumas, menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat Lahir: Banyumas
Tanggal Lahir: 14 Mei 1965
Agama: Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Rukun Tetangga 02 Rukun Warga 04, Desa Satria, Kecamatan Purwokerto Timur, Kabupaten Banyumas
Orang tersebut di atas telah meninggal dunia pada:
Hari: Senin
Tanggal: 8 Juni 2026
Waktu: Pukul 09.30 WIB
Tempat Kematian: Rumah Sakit Umum Daerah, Kota Purwokerto
Penyebab: Sakit tua
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari:
Nama Pelapor: Siti Aminah
Hubungan dengan Almarhum: Istri Kandung
Alamat Pelapor: Rukun Tetangga 02 Rukun Warga 04, Desa Satria, Kecamatan Purwokerto Timur, Kabupaten Banyumas
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan pihak yang berkepentingan dapat memaklumi.
Desa Satria, 9 Juni 2026
Kepala Desa Satria
Ahmad Hidayat
8. Contoh Surat Kematian dari Kelurahan
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KECAMATAN COBLONG
KELURAHAN SADANGSERANG
Jalan Sadang Serang Nomor 12, Kelurahan Sadangserang, Kecamatan Coblong, Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 474.3 / 105 / Kel - Sds / VI / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama: Ahmad Setiadi
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat Lahir: Bandung
Tanggal Lahir: 14 Mei 1965
Kewarganegaraan: Indonesia
Agama: Islam
Pekerjaan: Karyawan Swasta
Alamat: Jalan Dahlia Nomor 45, RT 03, RW 05, Kelurahan Sadangserang, Kecamatan Coblong, Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat
Telah meninggal dunia pada:
Hari: Kamis
Tanggal: 11 Juni 2026
Waktu: Pukul 08.30 WIB
Tempat Meninggal: Rumah Sakit Umum Daerah Kota Bandung
Penyebab: Sakit
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari pelapor:
Nama Pelapor: Linda Permatasari
Hubungan dengan Almarhum: Istri Kandung
Alamat Pelapor: Jalan Dahlia Nomor 45, RT 03, RW 05, Kelurahan Sadangserang, Kecamatan Coblong, Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat
Nomor Kontak Pelapor: 081234567890
Surat keterangan ini diberikan kepada keluarga almarhum untuk digunakan sebagai pengurusan dokumen pemakaman dan administrasi kependudukan lainnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 12 Juni 2026
Lurah Sadangserang
Budi Hermawan, S.Sos.
NIP. 19750824 200212 1 003
9. Contoh Surat Kematian dari Desa
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMAKMUR
KECAMATAN SEJAHTERA
KANTOR KEPALA DESA MEKARSARI
Alamat: Jalan Raya Suka Maju Nomor 15, Desa Mekarsari, Kecamatan Sejahtera, Kabupaten Sukamakmur
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 470 / 123 / VIII / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mekarsari, Kecamatan Sejahtera, Kabupaten Sukamakmur, menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat Lahir: Sukamakmur
Tanggal Lahir: 12 April 1970
Agama: Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: RT 03 RW 01, Dusun Krajan, Desa Mekarsari, Kecamatan Sejahtera, Kabupaten Sukamakmur
Telah meninggal dunia pada:
Hari: Senin
Tanggal: 10 Agustus 2026
Waktu: Pukul 08.30 WIB
Tempat Meninggal: Rumah Sakit Umum Daerah Sukamakmur
Penyebab: Sakit
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari:
Nama Pelapor: Siti Aminah
Hubungan dengan Almarhum: Istri
Alamat Pelapor: RT 03 RW 01, Dusun Krajan, Desa Mekarsari, Kecamatan Sejahtera, Kabupaten Sukamakmur
Nomor Kontak Pelapor: 081234567890
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya dan bagi pihak yang berkepentingan agar maklum.
Mekarsari, 11 Agustus 2026
Kepala Desa Mekarsari
Ahmad Wijaya
10. Contoh Surat Kematian dari Kelurahan
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMAKMUR
KECAMATAN CITRA INDAH
KELURAHAN JAYA MAKMUR
Jalan Merpati Nomor 12, Kelurahan Jaya Makmur, Kecamatan Citra Indah, Kabupaten Sukamakmur
Telepon: 021-5551234
Email: kelurahan.jayamakmur@email.com
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 470 / 123 / VIII / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Jaya Makmur, Kecamatan Citra Indah, Kabupaten Sukamakmur, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat Lahir: Sukamakmur
Tanggal Lahir: 14 Mei 1965
Kewarganegaraan: Indonesia
Agama: Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Jalan Elang Nomor 45, RT 03, RW 04, Kelurahan Jaya Makmur, Kecamatan Citra Indah, Kabupaten Sukamakmur
Telah meninggal dunia pada:
Hari: Senin
Tanggal: 15 Juni 2026
Waktu: Pukul 08.30 WIB
Tempat Meninggal: Rumah Sakit Sehat Sejahtera
Penyebab Meninggal: Sakit
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari pihak keluarga jalurnya:
Nama Pelapor: Siti Aminah
Hubungan dengan Almarhum: Istri
Alamat Pelapor: Jalan Elang Nomor 45, RT 03, RW 04, Kelurahan Jaya Makmur, Kecamatan Citra Indah, Kabupaten Sukamakmur
Nomor Kontak Pelapor: 081234567890
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di: Kelurahan Jaya Makmur
Pada tanggal: 15 Juni 2026
Kepala Kelurahan Jaya Makmur
Ahmad Hidayat
11. Contoh Surat Kematian dari Desa
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMAJU
KECAMATAN INDAH LESTARI
KANTOR KEPALA DESA MEKAR SARI
Alamat: Jalan Raya Suka Bumi Nomor 45, Desa Mekar Sari, Kecamatan Indah Lestari, Kabupaten Sukamaju, Kode Pos 12345
Telepon: 081234567890
Surat Elektronik: desamekersari@email.com
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 470 / 123 / VIII / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Mekar Sari, Kecamatan Indah Lestari, Kabupaten Sukamaju, menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat Lahir: Sukamaju
Tanggal Lahir: 12 April 1970
Agama: Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Rukun Tetangga 02, Rukun Warga 04, Desa Mekar Sari, Kecamatan Indah Lestari, Kabupaten Sukamaju
Nama tersebut di atas telah meninggal dunia pada:
Hari: Senin
Tanggal: 15 Juni 2026
Waktu: Pukul 08.30 Waktu Indonesia Barat
Tempat Meninggal: Rumah Kediaman
Penyebab Meninggal: Sakit
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari:
Nama Pelapor: Siti Aminah
Hubungan dengan Almarhum: Istri
Alamat: Rukun Tetangga 02, Rukun Warga 04, Desa Mekar Sari, Kecamatan Indah Lestari, Kabupaten Sukamaju
Surat keterangan ini diberikan kepada keluarga almarhum untuk dipergunakan sebagai pengurusan administrasi kependudukan dan keperluan lain yang diperlukan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di: Mekar Sari
Tanggal: 15 Juni 2026
Kepala Desa Mekar Sari
Ahmad Wijaya
12. Contoh Surat Kematian dari Kelurahan
KEMENTERIAN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMULYA
KECAMATAN JAYAKERTA
KELURAHAN MEKARSARI
Alamat: Jalan Raya Melati Nomor 45, Kelurahan Mekarsari, Kecamatan Jayakarta, Kabupaten Sukamulya, Kode Pos 12345
Kontak: (021) 555-0192 / kelurahan.mekarsari@email.com
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 470 / 124 / VIII / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah Mekarsari, Kecamatan Jayakarta, Kabupaten Sukamulya, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: Ahmad Subarjo
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat Lahir: Sukamulya
Tanggal Lahir: 12 April 1965
Kewarganegaraan: Indonesia
Agama: Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Jalan Merpati Nomor 12, RT 03, RW 05, Kelurahan Mekarsari, Kecamatan Jayakarta, Kabupaten Sukamulya
Telah meninggal dunia pada:
Hari: Senin
Tanggal: 15 Juni 2026
Waktu: Pukul 08.30 WIB
Tempat Meninggal: Rumah Sakit Umum Sukamulya
Penyebab Meninggal: Sakit
Berdasarkan laporan yang diajukan oleh pelapor:
Nama: Siti Aminah
Hubungan dengan Jenazah: Istri Kandung
Alamat: Jalan Merpati Nomor 12, RT 03, RW 05, Kelurahan Mekarsari, Kecamatan Jayakarta, Kabupaten Sukamulya
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya dan pihak yang berkepentingan dapat mempergunakan surat ini untuk pengurusan administrasi kepandukan dan pemakaman.
Dibuat di: Sukamulya
Pada tanggal: 15 Juni 2026
Lurah Mekarsari
Bambang Hermanto
13. Contoh Surat Kematian dari Desa
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN PURWOKERTO UTARA
PEMERINTAH DESA SUMAMPIR
Jalan Jendral Ahmad Yani Nomor 12, Kelurahan Sumampir, Kecamatan Purwokerto Utara, Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah
Kontak: 081234567890
Email: desasumampir@mail.com
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 474.3 / 105 / VI / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sumampir, Kecamatan Purwokerto Utara, Kabupaten Banyumas, Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa:
Nama: Joko Susilo
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur: 65 Tahun
Agama: Islam
Pekerjaan: Pensiunan Pegawai Negeri Sipil
Alamat: Jalan Merpati Nomor 45, RT 02, RW 04, Kelurahan Sumampir, Kecamatan Purwokerto Utara, Kabupaten Banyumas
Telah meninggal dunia pada:
Hari: Kamis
Tanggal: 11 Juni 2026
Waktu: Jam 08.30 WIB
Tempat: Rumah Sakit Umum Daerah Margono Soekarjo
Penyebab: Sakit tua
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari:
Nama Pelapor: Anita Rahayu
Hubungan: Anak Kandung
Alamat: Jalan Merpati Nomor 45, RT 02, RW 04, Kelurahan Sumampir, Kecamatan Purwokerto Utara, Kabupaten Banyumas
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan bagi pihak yang berkepentingan agar maklum.
Sumampir, 12 Juni 2026
Kepala Desa Sumampir
(Tanda Tangan dan Stempel Resmi)
Bambang Setiawan
14. Contoh Surat Kematian dari Kelurahan
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KECAMATAN COBLONG
KELURAHAN SADANGSERANG
Jalan Siliwangi Nomor 12, Kelurahan Sadangserang, Kecamatan Coblong, Kota Bandung
Telepon: 0222501234
Email: kelurahansadangserang@bandung.go.id
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 474.3/120/Desember/2025
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur: 65 Tahun
Agama: Islam
Pekerjaan: Pensiunan Pegawai Negeri Sipil
Alamat: Jalan Sukamaju Nomor 45, RT 03, RW 05, Kelurahan Sadangserang, Kecamatan Coblong, Kota Bandung
Telah meninggal dunia pada:
Hari: Senin
Tanggal: 1 Desember 2025
Waktu: Pukul 08.30 WIB
Tempat Kematian: Rumah Sakit Hasan Sadikin
Penyebab: Sakit tua
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari:
Nama Pelapor: Andi Wijaya
Hubungan dengan Almarhum: Anak kandung
Alamat Pelapor: Jalan Sukamaju Nomor 45, RT 03, RW 05, Kelurahan Sadangserang, Kecamatan Coblong, Kota Bandung
Surat keterangan ini diberikan kepada keluarga untuk dipergunakan sebagai pengurusan akta kematian dan keperluan lain yang diperlukan.
Bandung, 2 Desember 2025
Lurah Sadangserang
Ahmad Hidayat
15. Contoh Surat Kematian dari Desa
KOP SURAT PEMERINTAH DESA
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN PURWOKERTO SELATAN
PANDUAN DESA KARANGWANGKAL
Jalan Raya Karangwangkal Nomor 12, Kode Pos 53141
Telepon: 0281-635472, Email: desakarangwangkal@mail.com
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor: 474.3 / 102 / VI / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Karangwangkal, Kecamatan Purwokerto Selatan, Kabupaten Banyumas, menerangkan bahwa:
Nama: Ahmad Subarjo
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat Lahir: Banyumas
Tanggal Lahir: 14 Mei 1965
Kewarganegaraan: Indonesia
Agama: Islam
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Rukun Tetangga 03 Rukun Warga 02, Kelurahan Karangwangkal, Kecamatan Purwokerto Selatan, Kabupaten Banyumas
Orang tersebut di atas telah meninggal dunia pada:
Hari: Senin
Tanggal: 15 Juni 2026
Waktu: Pukul 08.30 WIB
Tempat Kematian: Rumah Sakit Umum Daerah Margono, Kabupaten Banyumas
Penyebab Kematian: Sakit
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari:
Nama Pelapor: Budi Santoso
Hubungan dengan Jenazah: Anak Kandung
Alamat Pelapor: Rukun Tetangga 03 Rukun Warga 02, Kelurahan Karangwangkal, Kecamatan Purwokerto Selatan, Kabupaten Banyumas
Nomor Kontak Pelapor: 081234567890
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan secara semestinya dan bagi pihak yang berkepentingan agar maklum.
Karangwangkal, 15 Juni 2026
Kepala Desa Karangwangkal
Supriyanto
Itulah beberapa contoh surat kematian dari desa atau kelurahan. Agar proses permohonannya berjalan lancar, pastikan keluarga almarhum memahami persyaratan dan ketentuan yang ditetapkan oleh masing-masing desa atau kelurahan.
Baca Juga: Cara Mengurus Surat Kematian, Simak Dokumen Persyaratannya
(MDP)