10 Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu dan Syarat Mendapatkannya
Berita dan Informasi Praktis soal Ekonomi Bisnis
·waktu baca 12 menit
Tulisan dari Berita Bisnis tidak mewakili pandangan dari redaksi kumparan
PerbesarMempelajari contoh surat keterangan tidak mampu (SKTM) perlu dilakukan oleh masyarakat. Pasalnya, dokumen resmi ini kerap dibutuhkan sebagai syarat administrasi untuk meminta keringanan biaya sekolah, kuliah, hingga program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Penerima Bantuan Iuran (PBI) BPJS Kesehatan.
Dengan mengetahui format dan strukturnya yang benar, warga tidak akan kesulitan saat mengajukan permohonan SKTM.
Selain itu, pemahaman yang baik mengenai berkas ini juga dapat mempercepat proses pengajuan bantuan ke instansi pemerintah terkait tanpa perlu menghadapi kendala birokrasi.
Standar Miskin Menurut BPS
Mengutip jurnal Standar Kemiskinan Badan Pusat Statistik (BPS) Perspektif Dr. Wahbah Zuhaili karya Muhamad Fahrul Mustofa dan Tris Utomo, BPS mengategorikan keluarga atau masyarakat miskin apabila memenuhi sembilan dari 14 kriteria berikut:
Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 meter persegi per orang.
Jenis lantai bangunan tempat tinggal terbuat dari tanah, bambu, atau kayu.
Jenis dinding tempat tinggal terbuat dari bambu, rumbia, kayu berkualitas rendah, atau tembok tanpa diplester.
Tidak memiliki fasilitas buang air besar atau bersama-sama dengan rumah tangga lain.
Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik.
Sumber air minum berasal dari sumur, mata air tidak terlindung, sungai, atau air hujan.
Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayu bakar, arang, atau minyak tanah.
Hanya mengonsumsi daging, susu, atau ayam sebanyak sekali dalam seminggu.
Hanya membeli satu setel pakaian baru dalam setahun.
Hanya sanggup makan sebanyak satu atau dua kali dalam sehari.
Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di pusat kesehatan masyarakat (puskesmas) atau poliklinik.
Sumber penghasilan kepala rumah tangga adalah petani dengan luas lahan 0,5 hektare; buruh tani, nelayan, buruh bangunan, buruh perkebunan, atau pekerjaan lainnya dengan pendapatan di bawah Rp600.000 per bulan.
Pendidikan tertinggi kepala rumah tangga adalah tidak sekolah, tidak tamat sekolah dasar (SD), atau hanya SD.
Tidak memiliki tabungan atau barang yang mudah dijual dengan nilai Rp500.000, seperti sepeda motor (kredit atau non-kredit), emas, ternak, kapal motor, atau barang modal lainnya.
Syarat Mendapatkan Surat Keterangan Tidak Mampu
Surat keterangan tidak mampu umumnya dikeluarkan oleh rukun tetangga (RT), rukun warga (RW), atau desa/kelurahan. Syarat untuk mengajukan dokumen tersebut bisa berbeda-beda di setiap lembaga pemerintahan.
Mengacu pada informasi dari laman Kelurahan Bandungrejosari, Kecamatan Sukun, Kota Malang, Jawa Timur, berikut persyaratan pembuatan SKTM:
Pengantar dari RT/RW dan lurah.
Fotokopi kartu tanda penduduk elektronik (e-KTP) sebanyak satu lembar.
Fotokopi kartu keluarga (KK) sebanyak satu lembar.
Foto rumah tempat tinggal saat ini.
Surat pernyataan tidak mampu bermeterai yang ditandatangani RT, RW, dan lurah.
Bukti pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB).
Daftar Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu
Sebagai referensi, berikut contoh surat keterangan tidak mampu untuk berbagai keperluan:
1. Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMAKMUR
KECAMATAN JAYA MAJU
KANTOR KEPALA DESA MEKARSARI
Alamat: Jl. Raya Mawar No. 12, Desa Mekarsari, Kode Pos 12345
Kontak: (021) 555-0199 / desamekarsari@palsu.mail.go.id
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)
Nomor: 400 / 123 / SKTM / VI / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mekarsari, Kecamatan Jaya Maju, Kabupaten Sukamakmur, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Tempat / Tanggal Lahir: Sukamakmur, 15 Mei 2007
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan: Pelajar / Mahasiswa
Alamat: RT 03 / RW 01, Dusun Harapan, Desa Mekarsari
Adalah anak kandung dari orang tua / wali:
Nama Ayah: Supardi
Pekerjaan: Buruh Harian Lepas
Nama Ibu: Aminah
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Alamat: RT 03 / RW 01, Dusun Harapan, Desa Mekarsari
Berdasarkan data yang ada pada kami, nama yang bersangkutan di atas benar-benar warga Desa Mekarsari yang berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi.
Surat keterangan ini dibuat khusus sebagai syarat administrasi pengajuan keringanan biaya pendidikan pada Universitas Cendrawasih Bangsa.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mekarsari, 24 Juni 2026
Kepala Desa Mekarsari
Ahmad Junaedi
2. Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMAKMUR
KECAMATAN JAYA WIJAYA
KELURAHAN MEKAR SARI
Alamat: Jalan Merpati Nomor 12, Sukamakmur
Telepon: 021-5551234
Pos-el: kelurahan.mekarsari@email.com
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor: 400 / 123 / VIII / 2026
Lurah Mekar Sari, Kecamatan Jaya Wijaya, Kabupaten Sukamakmur, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Tempat, Tanggal Lahir: Sukamakmur, 15 Mei 2007
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan: Pelajar
Alamat: RT 03 RW 05, Kelurahan Mekar Sari, Kecamatan Jaya Wijaya
Nama di atas adalah anak kandung dari:
Nama Ayah: Ahmad Junaedi
Pekerjaan: Buruh Harian Lepas
Alamat: RT 03 RW 05, Kelurahan Mekar Sari, Kecamatan Jaya Wijaya
Berdasarkan data yang ada pada kami dan hasil pengamatan di lapangan, keluarga tersebut di atas benar-benar termasuk dalam kategori keluarga kurang mampu atau prasejahtera.
Surat keterangan ini dibuat secara khusus untuk digunakan sebagai syarat pengajuan keringanan biaya pendidikan pada Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Sukamakmur.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamakmur, 24 Juni 2026
Lurah Mekar Sari
(Tanda Tangan dan Stempel Resmi)
Hendra Wijaya, S.Sos.
NIP. 19850412 201001 1 003
3. Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT
RUKUN TETANGGA 03 RUKUN WARGA 05
KELURAHAN SUKAMAKMUR KECAMATAN JAYATERUS
KOTA BANDUNG
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor: 045/SKTM/RT03/VI/2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 03 RW 05 Kelurahan Sukamakmur, Kecamatan Jayaterus, Kota Bandung, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: Budi Setiawan
Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 12 April 2007
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan: Pelajar/Mahasiswa
Alamat: Jl. Merpati No. 12, RT 03 RW 05, Kelurahan Sukamakmur, Kecamatan Jayaterus, Kota Bandung
Adalah benar warga yang tinggal di lingkungan kami. Berdasarkan pengamatan kami, yang bersangkutan benar-benar berasal dari keluarga kurang mampu secara ekonomi.
Surat keterangan ini dibuat secara sadar atas permintaan yang bersangkutan untuk digunakan sebagai syarat pengajuan keringanan biaya pendidikan di SMA Negeri 10 Bandung.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 24 Juni 2026
Ketua RT 03 RW 05
Ahmad Hidayat
Kontak RT: 0812-3456-7890
4. Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu dari RW
RUKUN WARGA 05
KELURAHAN MERDEKA KECAMATAN JAYA
KOTA BANDUNG
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor: 123/SKTM/RW05/VI/2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Rukun Warga (RW) 05 Kelurahan Merdeka, Kecamatan Jaya, Kota Bandung, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 12 Agustus 2007
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan: Pelajar/Mahasiswa
Alamat: Jl. Anggrek No. 14, RT 02 RW 05, Kelurahan Merdeka, Kecamatan Jaya, Kota Bandung
Adalah benar warga yang tinggal di wilayah RT 02 RW 05 Kelurahan Merdeka. Berdasarkan pengamatan kami, yang bersangkutan benar-benar berasal dari keluarga prasejahtera atau kurang mampu secara ekonomi.
Surat keterangan ini dibuat secara sadar dan sebenar-benarnya atas permintaan yang bersangkutan, untuk digunakan sebagai syarat pengajuan keringanan biaya pendidikan di SMA Negeri 10 Bandung.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 24 Juni 2026
Ketua RW 05
(Ahmad Subarjo)
Nomor Kontak RW: 0812-3456-7890
5. Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu untuk Keringanan Biaya Sekolah
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMAJU
KECAMATAN SEJAHTERA
KANTOR KEPALA DESA MEKARSARI
Jalan Raya Indah Nomor 12, Kode Pos 12345
Telepon: 021-5551234
Email: desamekarsari@palsu.com
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor: 400 / 123 / VIII / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mekarsari, Kecamatan Sejahtera, Kabupaten Sukamaju, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama Orang Tua: Ahmad Santoso
Tempat/Tanggal Lahir: Sukamaju, 10 Mei 1978
Pekerjaan: Buruh Harian Lepas
Alamat: RT 02 RW 05, Desa Mekarsari, Kecamatan Sejahtera, Kabupaten Sukamaju
Adalah benar orang tua atau wali dari anak:
Nama Siswa: Budi Santoso
Tempat/Tanggal Lahir: Sukamaju, 15 Agustus 2012
Jenis Kelamin: Laki-laki
Sekolah: SD Negeri 01 Mekarsari
Alamat Sekolah: Jalan Pendidikan Nomor 5, Desa Mekarsari
Berdasarkan pengamatan kami, keluarga tersebut di atas memang benar merupakan warga Desa Mekarsari yang keadaan ekonominya kurang mampu (tidak mampu).
Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai syarat pengajuan keringanan biaya sekolah anak yang bersangkutan di SD Negeri 01 Mekarsari.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mekarsari, 24 Juni 2026
Kepala Desa Mekarsari,
(Tanda Tangan & Cap Resmi)
Sutisna, S.Sos.
6. Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu untuk Keringanan Biaya Kuliah
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMAJU
KECAMATAN WARGA MULYA
KANTOR KEPALA DESA MEKARSARI
Alamat: Jalan Raya Merdeka Nomor 12, Desa Mekarsari, Kode Pos 12345
Kontak: (021) 555-6789 / email: desamekarsari@palsu.com
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor: 400 / 123 / SKTM / VI / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mekarsari, Kecamatan Warga Mulya, Kabupaten Sukamaju, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: Budi Setiawan
Tempat / Tanggal Lahir: Sukamaju, 15 Agustus 2005
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan: Mahasiswa
Alamat: RT 03 / RW 01, Dusun Harapan, Desa Mekarsari, Kecamatan Warga Mulya
Adalah benar anak kandung dari orang tua / wali berikut ini:
Nama Ayah: Ahmad Santoso
Pekerjaan: Buruh Harian Lepas
Alamat: RT 03 / RW 01, Dusun Harapan, Desa Mekarsari, Kecamatan Warga Mulya
Berdasarkan data yang ada pada kami, nama yang tersebut di atas benar merupakan warga Desa Mekarsari yang berasal dari keluarga kurang mampu atau mempunyai keterbatasan ekonomi.
Surat keterangan ini dibuat secara khusus untuk digunakan sebagai syarat pengajuan keringanan biaya kuliah (UKT) pada Universitas Graha Bangsa.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mekarsari, 24 Juni 2026
Kepala Desa Mekarsari
(Tanda Tangan dan Stempel Resmi)
Supriatna, S.Sos.
7. Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu untuk Mendaftar PBI BPJS Kesehatan
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMAJU
KECAMATAN SEJAHTERA
KANTOR KEPALA DESA MEKARSARI
Jalan Raya Indah Nomor 12, Kode Pos 12345
Telepon: 021-5551234
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor: 400 / 123 / MS / VI / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mekarsari, Kecamatan Sejahtera, Kabupaten Sukamaju, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Tempat/Tanggal Lahir: Sukamaju, 10 Mei 1985
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan: Buruh Harian Lepas
Alamat: RT 02 RW 05, Dusun Harapan, Desa Mekarsari, Kecamatan Sejahtera
Nama tersebut di atas adalah benar warga Desa Mekarsari yang berdomisili di alamat tersebut. Berdasarkan data yang ada pada kami, keluarga yang bersangkutan benar-benar tergolong dalam keluarga prasejahtera atau tidak mampu.
Surat keterangan ini dibuat secara khusus untuk digunakan sebagai syarat administrasi pendaftaran program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Penerima Bantuan Iuran (PBI) BPJS Kesehatan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mekarsari, 24 Juni 2026
Kepala Desa Mekarsari,
Ahmad Wijaya
8. Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu untuk Mendaftar Beasiswa
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)
Nomor: 400 / 125 / Kel-Brt / VI / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kelurahan Berkah Tama, Kecamatan Jati Mulya, Kota Nusantara, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Tempat/Tanggal Lahir: Nusantara, 12 Agustus 2005
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan: Mahasiswa
Alamat: Jl. Kenanga No. 14, RT 03/RW 05, Kelurahan Berkah Tama
Adalah anak kandung dari orang tua / wali:
Nama Ayah: Supardi
Pekerjaan: Buruh Harian Lepas
Nama Ibu: Aminah
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Alamat: Jl. Kenanga No. 14, RT 03/RW 05, Kelurahan Berkah Tama
Berdasarkan data yang ada pada kami, nama yang bersangkutan di atas benar merupakan warga Kelurahan Berkah Tama yang berasal dari keluarga ekonomi kurang mampu / prasejahtera.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagai syarat administrasi pendaftaran Beasiswa Prestasi Unggul di Universitas Bina Bangsa.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nusantara, 24 Juni 2026
Kepala Kelurahan Berkah Tama,
(Tanda Tangan & Stempel Resmi)
Ahmad Sukarno, S.Sos.
NIP. 19750311 200312 1 002
Kontak Layanan Kelurahan:
Telepon: (021) 555-0123
Email: kelurahan@berkahtama.go.id
9. Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu untuk Uang Kuliah Tunggal (UKT)
PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMAJU
KECAMATAN SEJAHTERA
KANTOR KEPALA DESA MEKARSARI
Alamat: Jl. Raya Pembangunan No. 12, Desa Mekarsari, Kode Pos 12345
Kontak: (021) 555-0192 / email: desamekarsari@mail.com
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)
Nomor: 400 / 123 / MS / VI / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Mekarsari, Kecamatan Sejahtera, Kabupaten Sukamaju, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Tempat/Tanggal Lahir: Sukamaju, 15 Mei 2007
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan: Pelajar/Mahasiswa
Alamat: RT 03 / RW 01, Dusun Harapan, Desa Mekarsari, Kecamatan Sejahtera
Adalah benar anak kandung dari orang tua / wali murid berikut ini:
Nama Ayah: Ahmad Junaedi
Umur: 48 Tahun
Pekerjaan: Buruh Harian Lepas
Alamat: RT 03 / RW 01, Dusun Harapan, Desa Mekarsari, Kecamatan Sejahtera
Berdasarkan pengamatan kami, nama yang bersangkutan di atas benar-benar keluarga yang tidak mampu (ekonomi lemah) dan layak untuk mendapatkan keringanan biaya pendidikan.
Surat keterangan ini dibuat secara khusus untuk digunakan sebagai syarat pengajuan keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Bakti Nusantara.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mekarsari, 24 Juni 2026
Kepala Desa Mekarsari,
(Tanda Tangan & Stempel Resmi)
Suryana, S.Sos.
10. Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN SOREANG
PEMERINTAH DESA MAJU JAYA
Jalan Raya Indah Nomor 12, Kode Pos 40911
Kontak: 0812-3456-7890
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor: 400 / 123 / SKTM / VI / 2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Maju Jaya, Kecamatan Soreang, Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama: Budi Santoso
Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 10 Mei 2007
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan: Pelajar / Mahasiswa
Alamat: Kampung Durian Runtuh, RT 03 / RW 05, Desa Maju Jaya
Nama tersebut di atas adalah anak kandung dari:
Nama Ayah: Ahmad Widodo
Pekerjaan Ayah: Buruh Harian Lepas
Alamat: Kampung Durian Runtuh, RT 03 / RW 05, Desa Maju Jaya
Berdasarkan keterangan yang ada pada kami, keluarga tersebut di atas memang benar termasuk dalam kategori keluarga kurang mampu / mempunyai penghasilan rendah.
Surat keterangan ini dibuat secara resmi untuk digunakan sebagai syarat administrasi pengajuan keringanan biaya pendidikan di Kampus Universitas Indonesia Merdeka atau Sekolah SMA Negeri 1 Soreang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Maju Jaya, 24 Juni 2026
Kepala Desa Maju Jaya,
(Tanda Tangan & Cap Resmi)
Sutisna Permana
Dengan memahami syarat dan contoh surat keterangan tidak mampu, masyarakat dapat mempertimbangkan permohonannya secara lebih bijak. Langkah ini sangat penting agar berbagai bentuk keringanan yang disediakan oleh pemerintah maupun lembaga pendidikan bisa tepat sasaran.
Baca Juga: Cara Membuat SKTM beserta Persyaratan yang Dibutuhkan
(MDP)