10 Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen dan Formatnya
Berita dan Informasi Praktis soal Ekonomi Bisnis
·waktu baca 8 menit
Tulisan dari Berita Bisnis tidak mewakili pandangan dari redaksi kumparan
PerbesarMencermati contoh surat pernyataan kebenaran dokumen bisa menjadi langkah awal yang bijak sebelum mulai menyusun berkas tersebut. Memahami struktur dan kerangka tulisan akan memastikan seluruh informasi disajikan secara jelas dan sah di mata hukum.
Penyesuaian format yang tepat juga meminimalkan risiko kesalahan administrasi ketika proses verifikasi berlangsung. Oleh karena itu, ketelitian dalam mempelajari setiap klausul pendukung sangat diperlukan demi menjaga keabsahan data yang dilampirkan.
Format Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
Surat pernyataan kebenaran dokumen adalah berkas yang disusun oleh individu maupun instansi demi memberikan jaminan atas kelengkapan berkas, data, atau informasi. Dokumen ini menegaskan seluruh data yang dilampirkan asli, akurat, hingga sah secara hukum.
Surat pernyataan keabsahan dokumen dipakai dalam bermacam kebutuhan formal, misalnya Seleksi Penerimaan Murid Baru (SPMB), pendaftaran calon mahasiswa baru pada perguruan tinggi, sampai pengajuan pendanaan.
Oleh sebab itu, bentuk surat pernyataan dapat berbeda-beda, tergantung pada aturan tiap-tiap instansi yang memintanya. Walau demikian, berkas ini secara umum memuat poin-poin utama berikut:
Judul surat pernyataan kebenaran dokumen.
Identitas pihak yang menyatakan, seperti nama, tempat dan tanggal lahir, nomor ponsel, alamat surel (email), hingga alamat kediaman.
Pernyataan bahwa berkas, data, atau informasi yang diisikan maupun disertakan benar.
Pernyataan sanggup menerima sanksi apabila terbukti melanggar.
Tempat dan tanggal surat ditulis.
Tanda tangan di atas meterai Rp10.000.
Nama terang.
Daftar Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
Sebagai referensi, berikut beberapa contoh surat pernyataan kebenaran dokumen untuk berbagai keperluan:
1. Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen UT (Universitas Terbuka)
2. Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen SPMB
3. Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Persyaratan SPMB
4. Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Bermeterai
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap: Budi Santoso
Nomor Induk Kependudukan: 3201012304950001
Tempat dan Tanggal Lahir: Bandung, 12 April 1995
Jenis Kelamin: Laki-laki
Alamat Domisili: Jalan Merdeka Nomor 45, RT 03/RW 05, Kelurahan Sukajadi, Kecamatan Sukajadi, Kota Bandung, Jawa Barat
Nomor Telepon/WhatsApp: 081234567890
Alamat Surel: budi.santoso95@emailpalsu.com
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Seluruh dokumen, berkas, data, maupun informasi yang saya lampirkan dalam persyaratan pendaftaran seleksi di Lembaga Pembangunan Persada Nusantara adalah benar, asli, akurat, dan sah secara hukum.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen atau informasi yang saya serahkan ternyata tidak benar, palsu, atau hasil manipulasi, maka saya bersedia menerima sanksi administratif berupa pembatalan kelulusan, gugurnya hak sebagai peserta, maupun proses hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 21 Oktober 2026
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp10.000
Budi Santoso
5. Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen untuk Daftar Sekolah
SURAT PERNYATAAN KEBERSIFATAN DAN KEASLIAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap: Danang Prasetyo
Tempat, Tanggal Lahir: Semarang, 14 Mei 2009
Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3374011405090003
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN): 0098765432
Alamat Lengkap: Jalan Merpati Indah Nomor 12, RT 04 RW 02, Kelurahan Randusari, Kecamatan Semarang Selatan, Kota Semarang
Nomor Telepon/WhatsApp: 081234567890
Alamat Surel: danang.prasetyo@emailfiktif.com
Selaku calon siswa baru pada Sekolah Menengah Atas (SMA) Negeri 1 Nusantara Kota Semarang untuk Tahun Ajaran 2026/2027.
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut secara penuh kesadaran:
1. Seluruh berkas, berkas kelengkapan, maupun data identitas yang disampaikan dalam kelengkapan pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) ini merupakan dokumen sah, benar, dan sesuai kondisi asli.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan keterisian data yang tidak jujur, pemalsuan berkas, maupun manipulasi dokumen pendukung, maka saya menyatakan bersedia menerima sanksi administratif berupa pembatalan status kelulusan pendaftaran.
3. Saya juga bersedia dituntut sesuai dengan aturan hukum yang berlaku tanpa melimpahkan kesalahan kepada pihak panitia penerimaan sekolah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada tekanan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang, 22 Mei 2026
Yang membuat pernyataan,
(Materai Rp10.000)
Danang Prasetyo
6. Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen untuk Daftar Kuliah
SURAT PERNYATAAN KEBERSIHAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap: Raden Aditya Pratama
Tempat, Tanggal Lahir: Bandung, 14 Mei 2004
Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3273011405040003
Nomor Ujian Seleksi: 2026-9874123
Alamat Domisili: Jalan Nusa Indah Nomor 45, RT 03 RW 08, Kelurahan Menteng, Kecamatan Bogor Tengah, Kota Bogor, Jawa Barat
Nomor Telepon/WhatsApp: 081234567890
Alamat Surel: aditya.pratama26@emailpalsu.co.id
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab bahwasanya seluruh berkas, data, maupun dokumen pendukung yang saya unggah dan serahkan dalam rangka pendaftaran calon mahasiswa baru di Universitas Nusa Bangsa tahun akademik 2026/2027 adalah benar, asli, akurat, dan sesuai dengan dokumen aslinya.
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang saya sampaikan ternyata tidak benar, palsu, atau hasil manipulasi, maka saya bersedia menerima sanksi administrasi berupa pembatalan status penerimaan sebagai calon mahasiswa baru, penonaktifan hak studi, hingga dikeluarkan dari Universitas Nusa Bangsa.
Di samping itu, saya juga bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku di Republik Indonesia atas tindakan pemalsuan dokumen tersebut tanpa menuntut pihak lembaga pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, 21 Oktober 2026
Yang membuat pernyataan,
Meterai Rp10.000
Raden Aditya Pratama
7. Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Perusahaan
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN PERUSHAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: Agus Pratama
Jabatan: Direktur Utama
Nama Perusahaan: PT Nusantara Jaya Mandiri
Alamat Perusahaan: Jalan Merdeka Barat Nomor 45, Kelurahan Gambir, Kecamatan Gambir, Jakarta Pusat, DKI Jakarta
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP): 01.234.567.8-012.000
Nomor Induk Berusaha (NIB): 1234567890123
Nomor Telepon: 021-5551234
Alamat Surel: koresp@nusantarajayamandiri.co.id
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Seluruh dokumen, berkas, data, maupun informasi legalitas PT Nusantara Jaya Mandiri yang dilampirkan untuk keperluan verifikasi pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP) DKI Jakarta adalah benar, asli, dan sah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar, memuat keterangan palsu, atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, maka saya bersedia menerima sanksi administratif, pembatalan izin usaha, maupun dituntut sesuai dengan hukum pidana dan perdata yang berlaku di Wilayah Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, jujur, tanpa ada paksaan dari pihak mana pun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 21 Oktober 2026
Yang membuat pernyataan,
PT Nusantara Jaya Mandiri
(Materai Rp10.000)
Agus Pratama
Direktur Utama
8. Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Pakta Integritas
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN DAN PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap: Agus Pratama
Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3201123456780009
Tempat, Tanggal Lahir: Bandung, 14 Mei 1998
Alamat: Jalan Merdeka Nomor 45, RT 03/RW 05, Kelurahan Menteng, Kecamatan Bogor Tengah, Kota Bogor
Nomor Telepon/WhatsApp: 081298765432
Alamat Surel: agus.pratama98@emailpalsu.com
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Seluruh dokumen, data, dan informasi yang saya unggah maupun serahkan kepada Akademi Nusantara Jaya adalah benar, asli, akurat, dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya secara hukum.
2. Saya tidak melakukan pemalsuan, rekayasa, atau manipulasi terhadap berkas administratif yang digunakan dalam proses pendaftaran ini.
3. Saya bersedia menjaga integritas, mematuhi segala aturan yang berlaku, dan siap menerima sanksi gugur dari proses seleksi apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian data atau pelanggaran terhadap ketentuan yang ditetapkan oleh Akademi Nusantara Jaya.
4. Apabila terbukti bahwa dokumen yang saya berikan tidak benar atau palsu, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan dan pakta integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun.
Bogor, 21 Oktober 2026
Yang membuat pernyataan,
Agus Pratama
9. Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Masjid
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN MASJID
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: Hendra Pratama
Jabatan: Ketua Pengurus Takmir
Nomor Induk Kependudukan: 3273012304850002
Alamat: Jalan Terusan Melati Nomor 14, RT 03 RW 05, Kelurahan Sukajadi, Kecamatan Sukasari, Kota Bandung
Nomor Telepon: 081234567890
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh berkas, data, maupun dokumen administrasi Masjid Al-Ikhlas yang beralamat di Jalan Terusan Melati Nomor 12, Kota Bandung, yang dilampirkan untuk keperluan verifikasi ini adalah benar, asli, dan sah secara hukum.
Apabila di kemudian hari ditemukan bukti bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar atau terdapat pemalsuan, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak mana pun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 21 Oktober 2026
Yang membuat pernyataan,
Hendra Pratama
10. Contoh Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Resmi
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: Rahadian Firmansyah
Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3273011508980004
Tempat, Tanggal Lahir: Bandung, 15 Agustus 1998
Alamat: Jalan Cempaka Nusantara Nomor 12, Kelurahan Pasirkaliki, Kecamatan Cicendo, Kota Bandung
Nomor Telepon/WhatsApp: 081234567890
Alamat Surel: rahadian.firmansyah@emailpalsu.com
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh berkas, data, maupun informasi yang saya lampirkan untuk keperluan pendaftaran seleksi di Lembaga Bina Prestasi Nusantara adalah benar, asli, akurat, dan sah secara hukum.
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data atau dokumen yang saya serahkan tidak sesuai dengan kenyataan, palsu, atau terdapat manipulasi, maka saya bersedia menerima sanksi pembatalan kelulusan maupun tindakan hukum lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 21 Oktober 2026
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp10.000
Rahadian Firmansyah
Contoh surat pernyataan kebenaran dokumen di atas hanya sebagai gambaran umum dalam menyusun format dokumen. Sebelum mulai menulis, alangkah lebih baik untuk mengonfirmasi kembali terkait struktur maupun poin persyaratan kepada pihak yang meminta.
Baca Juga: Link Download Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen UT dan Formatnya
(MDP)