Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba dan Format Isinya
Berita dan Informasi Praktis soal Ekonomi Bisnis
·waktu baca 3 menit
Tulisan dari Berita Bisnis tidak mewakili pandangan dari redaksi kumparan
PerbesarSurat pernyataan bebas narkoba merupakan dokumen yang berisi pernyataan tertulis dari seseorang pribadi bahwa dirinya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penyalahgunaan maupun peredaran narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya.
Perlu dipahami bahwa surat pernyataan bebas narkoba berbeda dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba (SKBN). Surat pernyataan dibuat sendiri oleh pemohon di atas materai, sedangkan SKBN diterbitkan oleh instansi yang berwenang setelah seseorang menjalani pemeriksaan atau tes narkoba.
Agar semakin paham, di bawah ini akan diberikan contoh surat pernyataan bebas narkoba yang bisa dijadikan referensi jika ingin membuatnya.
Isi Surat Pernyataan Bebas Narkoba
Merujuk contoh format Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang diterbitkan Politeknik Perkeretaapian Indonesia Madiun, isi surat umumnya memuat:
Identitas pembuat pernyataan.
Komitmen untuk tidak terlibat penyalahgunaan narkoba.
Kesediaan menerima sanksi apabila pernyataan tersebut terbukti tidak benar.
Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba
Berikut contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba yang diterbitkan Politeknik Perkeretaapian Indonesia Madiun.
SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nur Aulia Sari
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 11 Januari 1990
NIK : 78302759402000001
Pendidikan Terakhir : S-1
Alamat : Jalan Kenikir Nomor 4A, Surabaya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan, penyalahgunaan, maupun peredaran narkotika, psikotropika, zat adiktif, dan obat-obatan terlarang lainnya.
Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan maupun ketentuan instansi yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak mana pun, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 30 Juli 2026
Yang Membuat Pernyataan
(Materai Rp10.000)
(Nur Aulia Sari)
Beda Surat Pernyataan dan Surat Keterangan Bebas Narkoba
Sebagaimana telah disinggung sebelumnya, Surat Pernyataan dan Surat Keterangan Bebas Narkoba tidaklah sama. Berikut beberapa perbedaannya.
Surat Pernyataan Bebas Narkoba
Dibuat sendiri oleh pemohon.
Berisi pernyataan atau komitmen pribadi.
Umumnya ditandatangani di atas materai.
Tidak memerlukan pemeriksaan medis.
Surat Keterangan Bebas Narkoba (SKBN)
Diterbitkan oleh instansi yang berwenang setelah dilakukan pemeriksaan.
Menunjukkan hasil tes bahwa seseorang tidak terindikasi menggunakan narkoba.
Biasanya diminta untuk keperluan seleksi kerja, pendidikan, atau administrasi tertentu.
Menurut penjelasan Kongres Advokat Indonesia (KAI), SKBN diperoleh setelah menjalani pemeriksaan di fasilitas kesehatan atau instansi yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
Kapan Surat Pernyataan Bebas Narkoba Digunakan?
Surat pernyataan bebas narkoba umumnya diminta sebagai salah satu dokumen administrasi pada berbagai keperluan, seperti:
Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau PPPK.
Rekrutmen pegawai swasta.
Pendaftaran mahasiswa baru.
Pengajuan beasiswa.
Seleksi anggota organisasi.
Persyaratan administrasi lainnya.
Namun, beberapa instansi tetap mewajibkan pelamar menyerahkan Surat Keterangan Bebas Narkoba (SKBN) sebagai pelengkap administrasi.
Oleh karena itu, pastikan Anda membaca seluruh persyaratan yang ditetapkan oleh instansi tujuan sebelum menyiapkan dokumen.
Baca juga: Cara Mengisi Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Kependudukan
(NDA)