3 Contoh Surat Pernyataan Sesuai dengan Persyaratan Instansi untuk Daftar CPNS
Menyajikan informasi terkini, terbaru, dan terupdate mulai dari politik, bisnis, selebriti, lifestyle, dan masih banyak lagi.
·waktu baca 6 menit
Tulisan dari Berita Hari Ini tidak mewakili pandangan dari redaksi kumparan
PerbesarSurat pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi merupakan salah satu dari beberapa dokumen yang harus dilampirkan peserta dalam pendaftaran CPNS 2024. Proses pendaftarannya sudah resmi dibuka sejak Selasa (20/8) dan akan berakhir pada 6 September mendatang.
Pada dasarnya, surat pernyataan yang harus diunggah memiliki format berbeda-beda, sesuai dengan ketentuan dari instansi yang dituju. Namun, umumnya surat tersebut memuat beberapa poin sesuai yang tercantum dalam persyaratan umum pendaftaran CPNS 2024.
Beberapa di antaranya adalah pernyataan bahwa peserta merupakan Warga Negara Indonesia (WNI) yang tidak pernah dipidana penjara, tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota POLRI, dan lainnya.
Contoh Surat Pernyataan Sesuai dengan Persyaratan Instansi
Berikut ini beberapa contoh surat pernyataan yang bisa dijadikan rujukan untuk pendaftaran CPNS 2024, dikutip dari laman resmi beberapa instansi.
1. Surat Pernyataan Instansi Badan Kepegawaian Negara
SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:
NIK:
Tempat/Tanggal Lahir:
Agama:
Alamat:
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertifikasi keahlian tertentu yang masih berlaku dari lembaga profesi yang berwenang untuk jabatan yang mempersyaratkan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia termasuk Ibu Kota Nusantara dan satuan kerja/unit di lingkungan BKN;
10. Bersedia mengabdi di BKN dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan BKN maupun pindah instansi dengan alasan apa pun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS, kecuali terdapat kebutuhan organisasi;
11. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apa pun yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
12. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya;
13. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
14. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi; dan
15. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon Aparatur Sipil Negara (ASN) yang sedang dalam proses pengusulan penetapan nomor induk pegawai.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Tempat, tanggal pembuatan surat
Yang membuat pernyataan,
ditandatangani dan membubuhkan e-meterai
(Nama Lengkap)
2. Surat Pernyataan Instansi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:
Nomor Induk Kependudukan:
Alamat Domisili:
Agama:
Pendidikan:
Jabatan yang Dilamar:
merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia (WNI) yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila;
3. Sehat jasmani dan rohani/jiwa/mental;
4. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
5. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
6. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS, PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
7. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit TNI, anggota POLRI, dan/atau tidak sedang menjalani perjanjian/kontrak kerja/ikatan dinas pada instansi lain, baik instansi di dalam maupun di luar lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
8. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
9. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
11. Bersedia mengabdi pada Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apa pun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia digugurkan/dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2024, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Tempat, tanggal pembuatan surat
Yang membuat pernyataan,
ditandatangani dan membubuhkan e-meterai
(Nama Lengkap)
Sebagai catatan, poin dari nomor 1 hingga 11 wajib termuat seluruhnya dan dituliskan secara urut. Apabila ada poin yang tidak termuat, maka peserta dianggap tidak setuju dengan poin tersebut sehingga dapat digugurkan keikutsertaannya dalam seleksi CPNS Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
3. Surat Pernyataan Instansi Kejaksaan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:
Tempat dan Tanggal Lahir:
Agama:
Alamat:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Tempat, Tanggal pembuatan surat
Yang membuat pernyataan,
ditandatangani dan membubuhkan e-meterai
(Nama Lengkap)
Baca Juga: Syarat Pendaftaran CPNS 2024 untuk Umum dan Khusus
(DEL)