5 Contoh Surat Pernyataan Diri untuk Berbagai Keperluan

Ilustrasi Contoh Surat Pernyataan Diri. Foto: Pexels/Pixabay

Surat pernyataan diri biasanya diperlukan saat akan melamar pekerjaan. Beberapa perusahaan meminta calon pelamarnya untuk membuat suatu pernyataan tentang dirinya sendiri dan surat pernyataan tersebut juga biasanya masuk ke dalam persyaratan untuk melamar.

Adapun mengutip dari Pengertian dan Fungsi Surat - bakri, dalam situs bakri.uma.ac.id, surat adalah alat komunikasi tertulis dalam sebuah kertas sebagai sarana informasi dan komunikasi kepada lawan bisnis (dalam berbisnis) atau pihak lain baik atas nama pribadi atau instansi. Sama halnya dengan surat pernyataan diri ini.

Surat pernyataan diri adalah surat yang berisi tentang pernyataan seseorang tentang dirinya sendiri. Selain diperlukan saat sedang melamar pekerjaan, surat ini juga banyak dibuat untuk melakukan kegiatan lainnya. Dengan melihat beberapa contoh surat pernyataan diri, mungkin bisa menjadi referensi untuk membuatnya.

Daftar isi

5 Contoh Surat Pernyataan Diri untuk Berbagai Keperluan yang Baik dan Benar

Ilustrasi Contoh Surat Pernyataan Diri. Foto: Pexels/Pixabay

Surat pernyataan sendiri termasuk ke dalam jenis surat resmi. Jadi, dalam menulis surat ini haruslah menggunakan bahasa resmi, bahasa yang mutlak, dan bahasa yang jelas. Berikut adalah deretan contoh surat pernyataan diri:

1. Surat Pernyataan Diri untuk Seleksi Penerimaan PPPK

SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama: Antonio Tipnaree

Tempat, tanggal lahir: 5 November 1998

Umur: 25

Jenis kelamin: Laki-laki

Pendidikan: S1 Manajemen

Status perkawinan: Belum kawin

Agama: Buddha

Alamat sesuai KTP: Jalan Panjaitan, Jakarta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya.

Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah.
Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia digugurkan/dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi penerimaan PPPK Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Tahun Anggaran 2024.

Jakarta, 20 Januari 2024

Yang membuat pernyataan,

(TTD + Materai)

Antonio Tipnaree

2. Surat Pernyataan Diri Pindah Agama

SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama: Namtan Vihokratana

Bin/Binti: Wachirawit

Jenis Kelamin: Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir: Bangkok, 7 Juli 1996

Warga Negara: Indonesia

Agama: Buddha

Pekerjaan: Staff BUMN

Tempat Tinggal: Jalan Gajah Mada, Jakarta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dengan penuh kesadaran meninggalkan agama Buddha dan memeluk agama Islam atas kemauan dan keyakinan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang- undang yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain.

Jakarta,

Yang menyatakan,

(TTD + Materai)

Namtan Vihokratana

3. Surat Pernyataan Diri Seleksi Penerimaan CPNS

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama: Chimon Wachirawit

NIK: 360338765500009

Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 15 Januari 2001

Agama: Islam

Alamat KTP: Jalan Prabu Brawijaya, Bandung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
Tidak mengkonsumsi/menggunakan maupun memiliki ketergantungan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yang dinyatakan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah;
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya;
Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bandung, 13 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(TTD + Materai)

Chimon Wachirawit

4. Surat Pernyataan Diri bahwa Informasi yang Telah Disampaikan Benar

Surat Pernyataan Diri

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama: Nanon Korapat

NIK: 360338653400009

Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 18 Desember 2001

Agama: Islam

Alamat KTP: Jalan Siliwangi, Bandung

Dengan ini menegaskan dan menyatakan bahwa informasi yang diberikan di atas dan dalam dokumen terlampir adalah benar dan benar sepanjang pengetahuan dan keyakinan saya dan tidak ada materi penting yang disembunyikan di dalamnya.

Saya sadar betul bahwa penyembunyian fakta dan pemberian informasi palsu merupakan tindak pidana yang dapat dihukum dan jika saya bersalah karena memberikan informasi palsu atau penyembunyian fakta di sini, saya akan dikenakan sanksi pidana penjara dan/ atau denda sesuai ketentuan hukum terkait.

Saya juga berjanji bahwa manfaat yang saya peroleh dengan memberikan informasi palsu atau penyembunyian fakta dapat ditarik kembali.

Selanjutnya saya berjanji bahwa dokumen yang saya serahkan sebagai bukti kepemilikan, jika ditemukan palsu atau orang lain yang mengklaim properti tersebut, saya akan dikenakan hukuman penjara dan/atau denda sesuai dengan bagian terkait, dan sertifikat akan segera dianggap dibatalkan.

Bandung, 26 Mei 2022

Nanon Korapat

(TTD + Materai)

5. Surat Pernyataan Diri Pindah Agama yang Lebih Lengkap

SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama: Black Thanawat Rhithirong

Bin/Binti: Tawan Rhithirong

Jenis Kelamin: Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir: Yogyakarta, 17 Juli 1998

Warga Negara: Indonesia

Agama: Hindu

Pekerjaan: Karyawan swasta

Tempat Tinggal: Yogyakarta

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dengan penuh kesadaran meninggalkan agama Hindu dan memeluk agama Islam atas kemauan serta keinginan sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun. Adapun upacara mepamit sebagai ritual pelepasan keyakinan berdasarkan adat agama Hindu telah saya lakukan pada:

Hari/Tanggal: 17 Juli 2022

Waktu: 10.00

Tempat: Yogyakarta

Pemangku: Gatot Subroto Kusumo

Mengetahui,

(TTD)

Yang menyatakan,

(TTD + Materai)

Saksi-saksi:

Halley Tjokorda

William Hanung Kubuwono

Itulah dia 5 contoh surat pernyataan diri untuk berbagai keperluan yang bisa menjadi referensi sebelum membuat surat sendiri. Surat pertanyaan diri ini bisa juga disesuaikan dengan situasi dan kondisi kegiatan yang akan dilakukan pada saat itu.

Jika surat pernyataan diri tersebut dibutuhkan untuk menyatakan diri dari bebas narkoba, maka surat haruslah dibuat berdasarkan hasil laboratorium yang sudah dijalani dengan benar tanpa adanya pemalsuan apapun.

Surat pernyataan diri ini juga harus dibuat atau ditulis dalam keadaan sehat, serta tanpa paksaan. (IF)