Catat! Macam-macam Penyebab Klaim Asuransi Kesehatan Ditolak Rumah Sakit

com-Asuransi kesehatan. Foto: Shutterstock

Mempunyai asuransi kesehatan membuat masyarakat bisa menikmati baragam manfaat keringanan dalam biaya seperti saat perawatan di rumah sakit hingga membeli obatnya. Namun, manfaat tersebut bisa saja tidak didapatkan karena klaimnya ditolak.

Head of Health Product Marketing and Service Development Allianz Life Indonesia, Sukarno, mengakui klaim ditolak memang tidak mengenakkan. Ia mengungkapkan ada beberapa alasan klaim asuransi kesehatan ditolak rumah sakit

Pertama karena dokumen tidak lengkap. Sukarno menjelaskan dalam asuransi ada secara cahsless dan reimburse. Reimburse dilakukan seperti saat berobat ke rumah sakit yang bukan rekanan atau tidak ada kerja sama dengan perusahaan asuransi. Sehingga pemilik asuransi harus membayar lebih dulu.

“Kalau bayar lebih dulu harus ada dokumen-dokumen yang dilengkapi kuitansi pembayaran, formulir klaim, resep obat, diagnosis, kalau diperiksa lab juga. Jangan sampai karena kita tidak membaca dengan seksama di kontrak polis sehingga dokumen tidak lengkap gitu,” kata Sukarno saat webinar yang digelar Allianz, Senin (8/11).

Gedung Allianz di Indonesia. Foto: Shutterstock

Selanjutnya polis dalam kondisi lapse atau berakhir. Untuk itu, Sukarno meminta masyarakat memperhatikan mengenai waktu berlakunya polis. Ia menegaskan kalau sudah berakhir, otomatis saat terjadi risiko tidak ada pertanggungan.

“Kemudian di luar cakupan polis. Nah itu misalkan manfaatnya hanya beli manfaat dasar saja rawat inap, terus rawatnya rawat jalan. Rawat jalan tidak ada hubungannya dengan rawat inap. Misalkan batuk, pilek, ke dokter tidak menginap otomatis itu tidak masuk dalam cakupan polis askesnya, karena produk yang dibeli hanya rawat inap, sementara perawatannya yang diklaim rawat jalan,” ujar Sukarno.

Selanjutnya tidak memenuhi ketentuan polis. Ia mencontohkan kondisi tersebut di pengecualian ada biaya non medis. Nah, pada saat rawat inap ternyata ada biaya seperti tagihan laundry atau telepon maka tidak dicover asuransi. Sukarno menjelaskan tidak masuk dalam pengecualian juga membuat klaim ditolak.

Kemudian, belum melalui masa tunggu. Sukarno mengatakan klaim pertama kali sejak polis aktif biasanya berlaku setelah 30 hari. Namun, kalau dalam kurun waktu tersebut terjadi kecelakaan bisa tetap dijamin.

“Lalu masih ada juga masa tunggu untuk penyakit-penyakit khusus 12 bulan atau bisa lebih tergantung itu penyakit-penyakit khusus yang berat. Contohnya hipertensi, diabetes, katarak, tumor,” ungkap Sukarno.

com-Ilustrasi seseorang dirawat di rumah sakit Foto: Shutterstock

Selain itu, penyebab klaim ditolak adalah ada pre-existing conditions atau gejala sakit sudah diderita sebelum pertanggungan kesehatan dimulai. Sukarno menuturkan asuransi kesehatan prinsipnya menanggung risiko yang akan terjadi. Ada juga penyebab ditolak karena non-disclosure.

“Pada pada saat pengajuan ada seleksi risiko. Kemudian saat pertanyaan kesehtaan misalnya tahu ada benjolan udah pernah kontrol ke dokter misalnya diketahui jinak, apa ganas. Nah perlu diinformasikan saat seleksi risiko, sehingga pada saat pertanggungannya sudah berlangsung kalau benjolannya tersebut kanker wah ini enggak disebut pada saat pengajuan, nah ini klaimnya ditolak,” tutur Sukarno.